I. ĐẠI CƯƠNG

- Sốt xuất huyết Dengue là bệnh truyền nhiễm gây dịch do virus Dengue gây nên. Virus Dengue có 4 typ huyết thanh là Den-1, Den-2, Den- 3, Den-4.

- Virus được truyền từ người bệnh sang người lành do muỗi Aedes agypti. Ngoài ra muỗi Aedes albopictus cũng có khả năng truyền bệnh.

- Mùa dịch: Miền Bắc thường bắt đầu từ tháng 6-7, đỉnh cao vào tháng 8-9-10. Miền Nam dịch có xu hướng quanh năm nhưng thường tăng từ tháng 4, đỉnh cao vào tháng 6-7-8.

II. CƠ CHẾ BỆNH SINH VÀ GIẢI PHẪU BỆNH

1. Cơ chế bệnh sinh

Sau khi muỗi đốt, virus xâm nhập vào cơ thể và nằm trong đại thực bào. Cơ thể xuất hiện phản ứng chống lại các đại thực bào bị nhiễm virus qua cơ chế kết hợp kháng nguyên – kháng thể và kích thích quá trình hoạt hóa bổ thể, giải phóng ra các chất trung gian gây viêm như protease, thành phần bổ thể hoạt hóa C3a, C5a,INFγ, TNFα, IL-2 và các cytokin khác gây giãn mạch, tăng tính thấm thành mạch, thoát huyết tương và rối loạn đông máu.

2. Giải phẫu bệnh

- Có các biểu hiện xuất huyết ở da, dưới da, ở niêm mạc đường tiêu hóa, tim, gan. Xuất huyết dưới nhện và não  hiếm gặp.

- Xuất huyết và thâm nhiễm các tế bào lympho và mono ở quanh mạch máu. Tăng sinh các tế bào nguyên bào miễn dịch và tăng thực bào các tế bào lympho

- Gan có hiện tượng hoại tử tế bào gan khu trú.

- Có sự hiện diện của kháng nguyên virus Dengue chủ yếu ở gan, lách, tuyến ức, hạch lympho. Virus cũng đc phân lập ở tủy xương, não, tim, thận, gan, phổi, hạch, đường tiêu hóa.

- Tủy xương có sự suy giảm tất cả các tế bào tạo huyết và chỉ được hồi phục sau khi hết sốt.

III. DIỄN BIẾN LÂM SÀNG

Bệnh sốt xuất huyết Dengue có biểu hiện lâm sàng đa dạng, diễn biến nhanh chóng từ nhẹ đến nặng. Bệnh thường khởi phát đột ngột và diễn biến qua ba giai đoạn: giai đoạn sốt, giai đoạn nguy hiểm và giai đoạn hồi phục.

IV. CHẨN ĐOÁN VÀ PHÂN ĐỘ

1. Chẩn đoán sốt xuất huyết DENGUE:

- Chẩn đoán căn nguyên:

Xét nghiệm huyết thanh

     + Xét nghiệm nhanh: tìm kháng nguyên NS1

     + Xét nghiệm ELISA: tìm kháng thể IgM, IgG từ ngày thứ 5 của bệnh.

Xét nghiệm PCR, phân lập vi rút: lấy máu trong giai đoạn sốt (thực hiện ở các cơ sở xét nghiệm có điều kiện).

- Chẩn đoán phân biệt:

Sốt phát ban do vi rút.

Tay chân miệng.

Sốt mò.

Sốt rét.

Nhiễm khuẩn huyết do liên cầu lợn, não mô cầu, vi khuẩn gram âm, ...

Sốc nhiễm khuẩn.

Các bệnh máu.

Bệnh lý ổ bụng cấp,...

2. Phân độ sốt xuất huyết DENGUE

V. ĐIỀU TRỊ SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE

1. Phân độ nhóm điều trị bệnh nhân sốt xuất huyết

2. Điều trị sốt xuất huyết DENGUE

- Nếu sốt cao ≥ 38,5°C, cho thuốc hạ nhiệt, nới lỏng quần áo và lau chườm bằng nước ấm.

- Thuốc hạ nhiệt chỉ được dùng là paracetamol đơn chất, liều dùng từ 10-15mg/kg cân nặng/lần, cách nhau mỗi 4-6 giờ.

- Bù dịch sớm bằng đường uống

- Không ăn uống những thực phẩm có màu nâu hoặc đỏ như xá xị, sô cô la,...

Theo dõi

a) Tái khám và làm xét nghiệm hàng ngày

b) Người bệnh đến khám lại ngay khi có một trong các dấu hiệu sau

- Người bệnh thấy khó chịu hơn mặc dù sốt giảm hoặc hết sốt.

- Không ăn, uống được.

- Nôn ói nhiều.

- Đau bụng nhiều.

- Tay chân lạnh, ẩm.

- Mệt lả, bứt rứt.

- Chảy máu mũi, miệng hoặc xuất huyết âm đạo.

- Không tiểu trên 6 giờ.

- Biểu hiện hành vi thay đổi như lú lẫn, tăng kích thích, vật vã hoặc li bì.

3. Điều trị sốt xuất huyết DENGUE có dấu hiệu cảnh báo: người bệnh được cho nhập viện điều trị.

a) Điều trị triệu chứng: hạ sốt

b) Bù dịch sớm bằng đường uống nếu bệnh nhân còn khả năng uống được.

c) Theo dõi mạch, HA, những dấu hiệu cảnh báo, lượng dịch đưa vào, nước tiểu và Hct mỗi 4-6 giờ.

d) Chỉ định truyền dịch: xem xét truyền dịch khi người bệnh nôn nhiều, không uống được và Hct cao hoặc có dấu mất nước.

4. Điều trị sốt xuất huyết DENGUE nặng

Người bệnh phải được nhập viện điều trị cấp cứu. 

Điều trị sốc sốt xuất huyết Dengue, sốc sốt xuất huyết Dengue nặng

- Thở oxy qua gọng mũi 1-6 lít/phút khi SpO₂ < 95%

- Bù dịch nhanh theo phác đồ.

- Cân nặng (CN) chống sốc ở người lớn được tính như sau

+ Tính cân nặng lý tưởng (kg)

• Nữ: 45,5 + 0,91 x (chiều cao(cm) - 152,4
• Nam: 50,0 + 0,91 x (chiều cao(cm) - 152,4)

+ So sánh cân nặng lý tưởng và cân nặng thực tế

• Nếu CN thực < CN lý tưởng → Chọn CN thực
• Nếu CN thực từ 100% - 120% CN lý tưởng -> Chọn CN lý tưởng
• Nếu CN thực > 120% CN lý tưởng → Chọn CN hiệu chỉnh

+ Cân nặng hiệu chỉnh = CN lý tưởng + 0,4 x (CN thực - CN lý tưởng)

5. Xử lý số SXH không đáp ứng với truyền dịch

6. Điều trị sốt xuất huyết nặng

- Các biểu hiện hoặc gợi ý xuất huyết nặng trên bệnh nhân SXHD:

+ Hiện diện chảy máu tiến triển, chảy máu nhiều kèm huyết động không ổn định.

+ Huyết động không ổn đi kèm hematocrit giảm nhanh (>20%) khi truyền dịch chống sốc.

+ Sốc không cải thiện sau khi truyền dịch nhanh 40-60ml/kg.

+ Hematocrit thấp khi vào sốc.

+ Toan chuyển hóa kéo dài hoặc tiến triển xấu mặc dù huyết áp tâm thu bình thường, đặc biệt khi có đau bụng, chướng bụng.

* Xử trí sốc SXHD có xuất huyết.

- Tiếp tục chống sốc bằng dung dịch ðiện giải (trong khi chờ có hồng cầu lắng).

- Truyền hồng cầu lắng 5-10ml/kg.

- Ðiều chỉnh rối loạn đông máu (RLÐM).

- Xử trí cầm máu: băng ép tại chỗ, nhét bấc hoặc gạc mũi trước/sau, nội soi can thiệp cầm máu dạ dày, tá tràng,...

- Xem xét sử dụng thuốc ức chế bơm proton nếu người bệnh có biểu hiện gợi ý xuất huyết tiêu hóa trên hoặc có tiền sử viêm loét dạ dày tá tràng.

7. Điều trị suy đa tạng nặng

a) Tổn thương gan nặng, suy gan cấp

- Tránh dùng các thuốc gây tổn thương gan.

- Điều trị hạ đường huyết, rối loạn điện giải nếu có.

- Điều chỉnh rối loạn đông máu theo chỉ định

- Kháng sinh khi nghi ngờ nhiễm khuẩn.

Điều trị bệnh lý não gan

+ Lactulose.

+ Thụt tháo.

+ Kháng sinh: metronidazol hoặc rifaximin.

b) Tổn thương thận cấp

+ Creatinine máu tăng ≥ 0,3 mg% (26,5 umol/L) trong 48 giờ.

+ Creatinine máu tăng ≥ 1,5 lần giá trị nền hoặc trong 07 ngày trước đó.

+ Nước tiểu < 0,5ml/kg/giờ trong 06 giờ.

- Điều trị:

+ Chống sốc nếu có.

+ Cân bằng dịch vào- ra.

+ Tránh thuốc gây tổn thương thận.

+ Xem xét chỉ định điều trị thay thế thận trong các trường hợp:

• Quá tải tuần hoàn mức độ nặng không đáp ứng với điều trị nội khoa.
• Toan chuyển hoá máu mất bù kèm theo rối loạn huyết động.
• Tăng Kali máu nặng không đáp ứng điều trị nội khoa.
• Cần truyền máu và các chế phẩm máu nhưng bệnh nhân có nguy cơ phù phổi cao.

c) Sốt xuất huyết Dengue thể não

- Chẩn đoán: rối loạn tri giác, co giật hoặc có dấu thần kinh khu trú, loại trừ các nguyên nhân khác: hạ đường huyết, rối loạn điện giải, kiềm toan, giảm oxy máu nặng, xuất huyết não, màng não, viêm não, màng não do nguyên nhân khác.

- Điều trị:

+ Đầu cao 30°.

+ Thở oxy nếu có giảm oxy máu.

+ Đặt nội khí quản bảo vệ đường thở các trường hợp mê sâu.

+ Chống co giật (nếu có).

+ Điều trị hạ đường huyết, rối loạn điện giải, kiềm toan (nếu có).

+ Hạ sốt (nếu có).

d)Viêmcơ tim, suy tim

- Chẩn đoán: đau ngực, khó thở, tim nhanh, sốc, tăng men tim, thay đổi điện tâm đồ, hình ảnh học (siêu âm, xquang).

- Điều trị:

+ Đo CVP hoặc các biện pháp đánh giá huyết động khác để hỗ trợ điều chỉnh huyết động nếu có rối loạn.

+ Sử dụng vận mạch noradrenalin, dobutamin, dopamine, adrenalin.

+ Xem xét chỉ định ECMO.

8. Các vấn đề khác

a) Nuôi dưỡng người bệnh sốt xuất huyết Dengue.

b) Chăm sóc và theo dõi người bệnh sốc

c) Tiêu chuẩn cho người bệnh xuất viện

- Hết sốt ít nhất 2 ngày.

- Tỉnh táo.

- Ăn uống được.

- Mạch, huyết áp bình thường.

- Không khó thở hoặc suy hô hấp do tràn dịch màng bụng hay màng phổi.

- Không xuất huyết tiến triển.

- AST, ALT <400 U/L.

- Hct trở về bình thường và số lượng tiểu cầu khuynh hướng hồi phục > 50.000/mm³

VI. NHỮNG ĐIỀU CẦN LƯU Ý TRONG CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE

1. Chẩn đoán

- Chỉ chẩn đoán SXH sau khi đã loại trừ các bệnh nhiễm trùng khác

- Quá dễ dãi trong chẩn đoán

Sốt + xuất huyết = SXH Dengue

Sốt + giảm tiểu cầu = SXH Dengue

Sốc + xuất huyết = SXH Dengue

Sốt + tràn dịch = SXH Dengue

- Chẩn đoán nhầm những bệnh khác là SXH Dengue dẫn tới bệnh nhân không được điều trị đặc hiệu và tử vong

- Bỏ sót hoặc phát hiện muộn các biến chứng

          + Để sốc sâu mà không phát hiện được

          + Nhiễm toan chuyển hóa

          + Ứ dịch nhiều

          + Suy hô hấp

          + Xuất huyết tiêu hoá phát hiện muộn

          + Rối loạn đông máu khác ngoài giảm tiểu cầu

2. Điều trị

- Trong giai đoạn thoát huyết tương và sốc, cần theo dõi và bù dịch theo giờ. Sai lầm trong giai đoạn này sẽ dẫn đến hậu quả rất khó khắc phục.

- Tiếp tục truyền dịch kéo dài sau giai đoạn thoát huyết tương

- Phát hiện muộn sốc truyền dịch

- Thông tin trong giấy chuyển viện quá ít thông tin để tuyến sau đưa ra quyết định xử trí

- Vận chuyển bệnh nhân trong giai đoạn sốc nhưng không bù đủ dịch.

VII. TÀI LIỆU THAM KHẢO

- Quyết định 3705/QĐ-BYT ngày 22/8/2019: QUYẾT ĐỊNH VỀ VIỆC BAN HÀNH HƯỚNG DẪN CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE

- Bài giảng Bệnh truyền nhiễm dành cho đối tượng sau đại học – Sách Trường Đại học Y Hà Nội phát hành năm 2016.

BS.CKI: NGUYỄN THỊ PHƯƠNG THẢO.

KHOA NỘI C- BỆNH VIỆN GIAO THÔNG VẬN TẢI