I. ĐẠI CƯƠNG.
Bệnh sốt xuất huyết xảy ra quanh năm, thường gia tăng vào mùa mưa và có thể gặp ở cả trẻ em và người lớn. Đặc điểm của bệnh sốt xuất huyết là sốt, xuất huyết và tình trạng thoát huyết tương, có nguy cơ dẫn đến sốc giảm thể tích tuần hoàn, rối loạn đông máu, suy tạng. Nếu không được chẩn đoán sốt xuất huyết sớm và xử trí kịp thời có thể gây tử vong.
Bệnh sốt xuất huyết có biểu hiện đa dạng, diễn biến nhanh từ nhẹ đến nặng. Bệnh sốt thường khởi phát đột ngột và trải qua 3 giai đoạn: sốt, nguy hiểm và hồi phục. Phát hiện sớm bệnh sốt xuất huyết và hiểu rõ những vấn đề lâm sàng sẽ giúp việc chẩn đoán và điều trị sốt xuất huyết hiệu quả hơn.
II. CÁC GIAI ĐOẠN LÂM SÀNG CỦA SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE
III. PHÂN NHÓM ĐIỀU TRỊ BỆNH NHÂN SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE.
SƠ ĐỒ PHÂN NHÓM ĐIỀU TRỊ NGƯỜI BỆNH SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE
IV. CẬP NHẬT ĐIỀU TRỊ SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE
ĐIỀU TRỊ SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE CÓ DẤU HIỆU CẢNH BÁO
1. Đối với người bệnh trẻ em (<16 tuổi).
Chỉ định truyền dịch: khi có ít nhất 1 trong số các dấu hiệu sau:
- Lừ đừ.
- Không uống được nước.
- Nôn ói nhiều.
- Đau bụng nhiều.
- Có dấu hiệu mất nước.
- Hct tăng cao.
Dịch truyền bao gồm: Ringer lactate, Ringer acetate, NaCl 0,9%
* Lưu ý:
- Nếu SXHD cảnh báo kèm chi lạnh, ẩm, thời gian làm đầy mao mạch ≥ 3 giây, lừ đừ hay vật vã, bứt rứt; huyết áp bình thường hoặc hiệu áp = 25 mmHg: điều trị như sốc SXHD.
- Thời gian truyền dịch: thường là không quá 24 - 48 giờ.
Sơ đồ xử trí sốt xuất huyết Dengue có dấu hiệu cảnh báo ở trẻ thiếu niên:
2. Đối với người bệnh người lớn (≥16 tuổi).
- Chỉ định truyền dịch: xem xét truyền dịch khi người bệnh nôn nhiều, không uống được và Hct cao hoặc có dấu mất nước.
- Phương thức truyền dịch
Truyền Ringer lactate, Ringer acetate hoặc NaCl 0,9% 6ml/kg/giờ trong 1 -2 giờ, sau đó 3ml/kg/giờ trong 2 - 4 giờ. Theo dõi lâm sàng, Hct mỗi 2 – 4 giờ. Trong quá trình theo dõi
Nếu mạch, HA ổn định, Hct giảm, nước tiểu ≥ 0,5 - 1ml/kg/giờ, giảm tốc độ truyền Ringer lactate, Ringer acetate hoặc NaCl 0,9% 1,5ml/kg/giờ trong 6 -18 giờ. Nếu lâm sàng tiếp tục cải thiện, có thể ngưng dịch sau 12 - 24 giờ.
Nếu bệnh nhân có biểu hiện sốc (mạch nhanh, nhẹ, khó bắt, huyết áp kẹt, tụt, khó đo và Hct tăng): truyền dịch chống sốc như phác đồ điều trị sốc SXHD ở người lớn với liều chống sốc đầu tiên là cao phân tử 10 - 15ml/kg/giờ. Chú ý điều trị toan hóa máu, xuất huyết, hạ đường huyết, hạ calci huyết nếu có.
ĐIỀU TRỊ SỐT XUẤ HUYẾT DENGUE NẶNG
1. Sốc sốt xuất huyết Dengue ở trẻ em.
Chuẩn bị các dịch truyền sau
- Ringer lactate.
- Ringer acetate trong trường hợp có tổn thương gan nặng hoặc suy gan cấp.
- Dung dịch mặn đẳng trương (NaCl 0,9%).
- Dung dịch cao phân tử (dextran 40 hoặc 70, hydroxyethyl starch (HES 200.000 dalton)).
- Dung dịch albumin.
Thở oxy qua gọng mũi 1 - 6 lít/phút.
Tất cả các người bệnh có sốc cần thở oxy gọng kính.
Lưu ý: Đối với trẻ dư cân hoặc béo phì, sử dụng cân nặng hiệu chỉnh để truyền dịch.
*Sốc sốt xuất huyết Dengue ở trẻ thiếu niên (13-16 tuổi).
Trẻ thiếu niên có đặc điểm sinh lý giống với người lớn, có tình trạng thất thoát huyết tương ít hơn trẻ em nên lượng dịch truyền có thể ít hơn nhằm tránh tình trạng quá tải dịch.
Sử dụng cân nặng theo hướng dẫn của Bộ Y tế cho trẻ béo phì.
Sơ đồ sử trí sốc sốt xuất huyết Dengue ở trẻ thiếu niên:
2. Điều trị sốc sốt xuất huyết Dengue nặng ở người lớn.
Trường hợp bệnh nhân nhập viện trong tình trạng sốc nặng (mạch không bắt được (M = 0) và HA không đo được (HA=0)) sử dụng Sơ đồ sau:
*Tổn thương gan nặng, suy gan cấp:
Theo dõi hỗ trợ hô hấp sớm và chống phù não.
- Tránh dùng các thuốc gây tổn thương gan.
- Điều trị hạ đường huyết, rối loạn điện giải nếu có.
- Điều chỉnh rối loạn đông máu theo chỉ định.
- Kháng sinh khi nghi ngờ nhiễm khuẩn.
- Điều trị bệnh lý não gan:
+ Lactulose và/hoặc thụt tháo.
+ Kháng sinh: metronidazol hoặc rifaximin.
- Xem xét truyền tĩnh mạch N Acetyl Cystein khi bệnh nhân có biểu hiện suy gan cấp, gồm một trong các tình huống sau:
+ Có bệnh cảnh não gan và INR ≥ 1,5.
+ MELD score ≥ 15.
Sử dụng N Acetyl Cystein liều 100 mg/kg/24 giờ pha trong 1000 ml Glucose 5% hoặc Natriclorid 0,9%, sử dụng 3 - 5 ngày.
* Lưu ý: phản ứng phản vệ khi sử dụng N Acetyl Cystein, không nên sử dụng N Acetyl Cystein ở phụ nữ có thai hoặc cơ địa thiếu men G6PD.
- Xem xét thay huyết tương và/hoặc điều trị thay thế thận liên tục khi bệnh nhân thất bại điều trị với N Acetyl Cystein sau 24 - 48 giờ (không cải thiện về tri giác và/hoặc MELD score) hoặc có biểu hiện suy gan cấp kèm một trong các yếu tố như tổn thương thận cấp, Bilirubin toàn phần ≥ 200 µmol/l, INR ≥ 2,5, NH3 ≥ 150 mmol/l, lactate máu ≥ 5 kèm sốc không đáp ứng hồi sức nội khoa hoặc pH < 7.35
*Lưu đồ xử trí suy gan cấp ở bệnh nhân sốt xuất huyết Dengue nặng:
ĐIỀU TRỊ SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE Ở BỆNH NHÂN ĐĂC BIỆT
1. Sốt SXH Dengue ở trẻ mắc thalassemia
- So với trẻ bình thường bị SXHD, bệnh nhân thalassemia khi bị SXHD:
+ Có Hct nền thấp, vì thế cô đặc máu khi Hct tăng 20% so với Hct nền.
+ Tổn thương cơ tim, suy tim, gan nhiều hơn.
+ Sốc SXHD ở trẻ thalassemia thường nặng.
- Điều trị SXHD ở bệnh nhân thalassemia:
+ SXHD, SXHD có dấu hiệu cảnh báo: truyền máu sớm, duy trì Hct 25% đến 30% và sử dụng dung dịch Natri chlorua 0,9%, Ringer acetate khi có chỉ định do thường có tổn thương gan.
+ Sốc SXHD:
▪ Lựa chọn ban đầu là Natri chlorua 0,9%, Ringer acetate.
▪ Trường hợp sốc nặng: tốc độ dịch chống sốc ban đầu là 15 - 20ml/kg/15 - 30 phút và theo dõi sát tình trạng quá tải, suy hô hấp.
▪ Truyền máu sớm khi Hct dưới 30% sau khi bù dịch chống sốc.
▪ Đo CVP, huyết áp xâm lấn, siêu âm bụng, tim, phổi, X-quang phổi, khí máu động mạch, ion đồ, men tim, chức năng gan, thận, chức năng đông máu, đo cung lượng tim (nếu có).
▪ Xem xét thuốc vận mạch khi bù đủ dịch mà huyết áp còn thấp.
2. Điều trị SXH Dengue ở phụ nữ có thai: Điều trị SXHD ở phụ nữ có thai (PNCT)
2.1. Đặc điểm SXHD ở PNCT so với phụ nữ không mang thai
- Thay đổi sinh lý 3 tháng cuối: mạch nhanh (tăng 10 - 15 lần/phút), HA thấp (HA tâm thu giảm 5 - 10 mmHg), tăng cân nhanh và Hct giảm.
- Thường diễn biến nặng hơn, nhiều biến chứng, sinh non, nhẹ cân, nhất là xuất huyết khi sinh và sau sinh.
- Biến chứng xuất huyết nặng thường gặp khi sinh hoặc phẫu thuật ở giai đoạn nguy hiểm từ ngày 3 đến ngày 6 do giảm tiểu cầu.
- SXHD không phải là lý do chấm dứt thai kỳ.
- Trẻ sơ sinh có thể mắc SXHD do mẹ lây truyền.
* Lưu ý: dung tích hồng cầu thay đổi sinh lý như sau:
| 3 tháng đầu | 3 tháng giữa | 3 tháng cuối |
| 31 - 41% | 30 - 39% | 28 - 40% |
2.2. Điều trị SXHD ở PNCT
| Mức độ | Điều trị |
| SXHD | - Tương tự phụ nữ không mang thai. - Nhập bệnh viện Sản, Sản Nhi hoặc bệnh viện đa khoa. - Xét nghiệm công thức máu và Hct ở ngày 1 hoặc ngày 2 để phát hiện sớm biểu hiện cô đặc máu (nghi SXHD nếu tiểu cầu giảm kèm Hct tăng >10%). - Hct tăng khi > 38 - 40% (nếu không có Hct nền ở N1/N2). |
| SXHD cảnh báo | - Tương tự phụ nữ không mang thai. - Nhập bệnh viện Sản, Sản Nhi hoặc bệnh viện đa khoa. - Đau bụng cần phân biệt với đau bụng do chuyển dạ. Tránh chuyển dạ hoặc can thiệp phẫu thuật trong giai đoạn này. - Do mang thai nên khó phát hiện tràn dịch màng bụng. |
| Sốc SXHD | - Nhập viện cấp cứu tại bệnh viện Sản, Sản Nhi hoặc bệnh viện đa khoa. - Hội chẩn chuyên gia SXHD. - Truyền dịch chống sốc tương tự phụ nữ không mang thai. - Tính cân nặng khi truyền dịch: ▪ Đối với PNCT 3 tháng đầu và 3 tháng giữa: sử dụng CN chống sốc như người lớn bình thường. ▪ Đối với PNCT 3 tháng cuối: sử dụng CN hiệu chỉnh để chống sốc (với CN thực là CN tại thời điểm nhập viện). - Cần chẩn đoán phân biệt tình trạng giảm tiểu cầu với các bệnh lý khác liên quan đến sản khoa như hội chứng HELLP, bệnh gan thoái hóa mỡ cấp, nhiễm trùng … - Theo dõi sát tim thai. |
| Xuất huyết nặng | - Nhập viện cấp cứu tại bệnh viện Sản, Sản Nhi hoặc bệnh viện đa khoa. - Hội chẩn chuyên gia SXHD. - Truyền máu và chế phẩm máu tương tự phụ nữ không mang thai. - Mục tiêu duy trì Hct ≥ 35%. - Cần loại trừ các bệnh lý của sản khoa gây xuất huyết như nhau bong non, nhau tiền đạo, nhau cài răng lược, thai ngoài tử cung vỡ, vỡ tử cung, vỡ mạch máu bất thường … |
2.3. Can thiệp sản khoa
+ Nếu có chỉ định bắt buộc cần chấm dứt thai kì thì có thể cân nhắc trong giai đoạn đầu của bệnh (≤ 3 ngày đầu) khi tiểu cầu ≥130.000/mm3.
+ Trong giai đoạn nguy hiểm:
▪ Tránh khởi phát chuyển dạ hoặc mổ lấy thai. Tốt nhất là nên trì hoãn cho đến giai đoạn hồi phục bằng thuốc cắt cơn co tử cung (nếu không có chống chỉ định sản khoa).
▪ Khi tính mạng mẹ bị đe dọa cần hội chẩn đa chuyên khoa để đưa ra quyết định chấm dứt thai kỳ.
▪ Nếu có chỉ định do thai cần hội chẩn đa chuyên khoa để đưa ra quyết định có can thiệp hay không.
+ Nếu có dấu hiệu chuyển dạ cần:
▪ Dự trù máu, truyền máu khi có chỉ định.
▪ Truyền tiểu cầu đậm đặc trong vòng 6 giờ trước khi chuyển dạ và trong khi sinh, duy trì số lượng tiểu cầu > 50.000/mm3 nếu sinh đường âm đạo và > 75.000/mm3 nếu mổ lấy thai.
+ Nếu thai lưu:
▪ Cần loại trừ các bệnh lý không thể trì hoãn khởi phát chuyển dạ như tiền sản giật, sản giật, hội chứng HELLP, nhiễm trùng, xuất huyết do nguyên nhân sản khoa.
▪ Có thể trì hoãn chấm dứt thai kỳ ≥ 1 tuần nếu tổng trạng sản phụ tốt, ối còn, không kèm các nguyên nhân trên. Lưu ý, nếu trì hoãn chấm dứt thai kỳ > 48 giờ, cần xét nghiệm đông máu ≥ 2 lần/tuần.
2.4. Trẻ sinh từ mẹ bị SXHD
- Trẻ sinh từ mẹ SXHD có thể mắc SXHD ngay do mẹ lây truyền trước hoặc khi sinh (tỉ lệ khoảng 6%). Trẻ cần được xét nghiệm công thức máu và huyết thanh chẩn đoán.
- Phần lớn SXHD ở trẻ sơ sinh là thể bệnh nhẹ, sốt thường xuất hiện sớm từ ngày 1 đến ngày 6 sau sinh), vì thế trẻ cần được theo dõi sát trong những ngày đầu tiên.
- Tiếp tục cho bú mẹ.
- Chuyển khoa sơ sinh khi trẻ có dấu hiệu nặng, suy hô hấp.
2.5. Can thiệp ngoại khoa
Đối với các tình huống ngoại khoa, cần hội chẩn bác sĩ chuyên khoa ngoại và truyền tiểu cầu đậm đặc trong vòng 6 giờ trước và trong khi can thiệp ngoại khoa với mục tiêu số lượng tiểu cầu > 75.000/mm3.
TIÊU CHUẨN CHO NGƯỜI BỆNH XUẤT VIỆN
- Hết sốt ít nhất 2 ngày.
- Tỉnh táo.
- Ăn uống được.
- Mạch, huyết áp bình thường.
- Không khó thở hoặc suy hô hấp do tràn dịch màng bụng hay màng phổi.
- Không xuất huyết tiến triển.
- AST, ALT < 400 U/L.
- Hct trở về bình thường và số lượng tiểu cầu khuynh hướng hồi phục > 50.000/mm3
Bs CK I: Nguyễn Thị Phương Thảo
Khoa Nội C - Bệnh viện GTVT