• http://giaothonghospital.vn

  • Đường dây nóng: 096 773 1616

  • Điện thoại liên hệ: 04.37664751

  • Ngõ 84 Phố Chùa Láng, Láng Thượng, Đống Đa, Hà Nội

Mở ống mật chủ lấy sỏi - đặt dẫn lưu Kehr là một phẫu thuật ngoại khoa kinh điển đã áp dụng hơn một thế kỷ qua với những kết quả khả quan nhằm mục đích lấy hết sỏi đường mật, tạo lưu thông mật ruột.Trong thời đại khoa học kĩ thuật tiên tiến hiện nay, cùng với sự phát triển như vũ bão của phẫu thuật nội soi - phẫu thuật ít xâm hại, phẫu thuật nội soi mở ống mật chủ lấy sỏi đã được áp dụng nhiều cả trên thế giới cũng như ở Việt Nam.

NHÂN MỘT TRƯỜNG HỢP PHẪU THUẬT NỘI SOI MỞ ỐNG MẬT CHỦ LẤY SỎI

Đặt vấn đề:

Mở ống mật chủ lấy sỏi - đặt dẫn lưu Kehr là một phẫu thuật ngoại khoa kinh điển đã áp dụng hơn một thế kỷ qua với những kết quả khả quan nhằm mục đích lấy hết sỏi đường mật, tạo lưu thông mật ruột.Trong thời đại khoa học kĩ thuật tiên tiến hiện nay, cùng với sự phát triển như vũ bão của phẫu thuật nội soi - phẫu thuật ít xâm hại, phẫu thuật nội soi mở ống mật chủ lấy sỏi đã được áp dụng nhiều cả trên thế giới cũng như ở Việt Nam.

Năm 1982 Phillip More là người đầu tiên phẫu thuật cắt túi mật nội soi, sau đó vào 1991 tại Việt Nam Nguyễn Tấn Cường và Nguyễn Hoàng Bắc là những người tiên phong áp dụng phẫu thuật nọi soi cắt túi mật, cắt ruột thừa…với những phẫu thuật này tại bệnh viện Việt Đức bắt đầu từ năm 1993. Từ 1990 trên thế giới đã bắt đầu áp dụng PTNS vào điều trị sỏi đường mật chính. Ở Việt nam tại bệnh viện Chợ rẫy và bệnh viện Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh cũng đã tiến hành ca PTNS lấy sỏi đường mật chính lần đầu vào năm 1998. Sau đó vào 02/2000 bệnh viện Việt Đức tiến hành PTNS lấy sỏi ống mật chủ những ca đầu tiên thu được kết quả ban đầu rất khả quan.

Qua dú PTNS mở ống mật chủ lấy sỏi vẫn là PTNS khó đòi hỏi sự hoàn thiện và tru?ng thành về kĩ thuật của từng phẫu thuật viên.

Tại BV GTVT TW Hà Nội chúng tôi đã áp dụng phẫu thuật nội soi từ năm 1995 đến nay, qua hàng nghìn ca với các mặt bệnh cấp cứu như viêm ruột thừa cấp, cắt túi mật nội soi, cắt khối chửa ngoài tử cung, các loại phẫu thuật nội soi tiết niệu, sản khoa, tai-mũi-họng, chấn thương... Thì phẫu thuật nội soi mở ống mật chủ lấy sỏi vẫn là mới mẻ đối với các phẫu thuật viên ngoại tổng hợp chỳng tụi. Nhân một trường hợp được phẫu thuật nội soi mở ống mật chủ lấy sỏi chúng tôi xin tổng kết một số kết luận qua quá trình điều trị.

 Bệnh nhân Lê Thị L. 65 tuổi.

Vào viện ngày 15 / 04 / 2011.

Số bệnh án 481B1

Lí do vào viện: Đau bụng hạ sườn phải - sốt

Bệnh sử:

Đau bụng hạ sườn phải thành đợt gần 2 năm.

Có đợt đau - sốt - vàng da.

Ăn uống khó tiêu hóa.

Đã khám, điều trị nội khoa với chẩn đoán viêm đường mật do sỏi đường mật nhiều đợt.

Khám lúc vào:

Thể trạng trung bình.

Da niêm mạc không vàng.

Hội chứng nhiễm trùng (-)

Thực thể:

Bụng mềm, không chướng. Tuần hoàn bàng hệ (-)

Gan mấp mé bờ sườn, rung gan (-), ấn điểm Murphy (-)

Không phát hiện thấy khối u khư trú

Không có sẹo mổ cũ.

Cận lâm sàng:

Công thức máu: HC 4,04 x 1012/l

 BC 7,3 x 109/l (NEUT: 64,4% - LYM: 27,4%)

TC 249 x 109/l

HbSAg (-)

Đông máu:             Prothrombine: 117%

         Fibrinozen : 4,2g/l

Sinh hóa:                Us: 4,3 mmol/l

                                                                   G: 5,2 mmol/l

                                                                   Billirubin: 11,5 Umol/l

                                                                   SGOT:          34U/l    ;  SGPT:                       41U/l

Chẩn đoán hình ảnh (Siêu âm và CT-Scanner):

Đường mật trong và ngoài gan giãn, ống mật chủ giãn 2,5 cm. Nhiều sỏi đoạn thấp ống mật chủ, viên lớn nhất 27mm. Túi mật không căng, thành mỏng dịch trong không có sỏi.

 

H. ảnh chụp CT-Scanner gan mật trước mổ

Chẩn đoán trước mổ: Sỏi đoạn thấp ống mật chủ.

Bệnh nhân đã được chỉ định mổ nội soi mở ống mật chủ-dẫn lưu Kerh.

Phẫu thuật diễn ra ngày: 25/04/2011.

Tiến trình phẫu thuật:

Đặt 04 Trocars:            02 Trocars 10mm dặt ở lỗ rốn và thượng vị

                                    02 Trocars 5mm đặt ở hạ sườn trái và hạ sườn phải.

Bộc lộ ống mật chủ - OMC gian >2,5cm, mở ngang đoạn dưới ống mật chủ: dịch mật xanh đen không có mủ.

Sử dụng Mirizzi qua lỗ Trocar 10mm ở thượng vị: lấy được nhiều sỏi, viên lớn nhất có đường kính ≈ 03cm. Dùng sonde 14sr bơm rửa sạch đường mật trên - dưới.

Nong cơ Oddi bằng Berique 12-14sr.

Đặt dẫn lưu Kehr 14 sr. Khâu kín ống mật chủ bằng chỉ Vicryl 4/0 mũi rời. Bơm kiểm tra kín, đưa đầu ống Kehr ra ngoài qua lỗ Trocar 10mm (thượng vị), cố định dẫn lưu Kehr.

Đặt dẫn lưu dưới gan qua lỗ Trocars 5mm đặt ở hạ sườn phải

Lấy túi bệnh phẩm - rút máy - đóng bụng 02 lớp.

Thời gian phẫu thuật 130phút, trong đó giai đoạn đặt dẫn lưu Kehr và khâu phục hồi OMC khoảng 45phút.

Diễn biến hậu phẫu

Trong 3 ngày đầu sau mổ bệnh nhân có sốt nhẹ không thành cơn.  Nhiệt độ dao động từ 36,7oC đến 37,6oC, những ngày sau bệnh nhân không sốt, ăn ngủ được bình thường. Huyết động ổn định.

Thuốc sau mổ: 

- Cephalosporine 2g/ngày x 08 ngày

- Metronidazole 1g/ngày x 8 ngày

- Giảm đau, an thần

- Bù nước điện giải theo Bilan từng ngày

- Nâng thể trạng

Theo dõi các ống dẫn lưu sau mổ:

- Dẫn lưu dưới gan:

Ngày 1: 30ml

Ngày 2: 25ml

Ngày 3: 10ml

Ngày 4: 5ml-Rút dẫn lưu

 

- Dẫn lưu Kehr:

Ngày 1: 600ml xanh đen

Ngày 2-5: 400-450ml xanh

Ngày 6 ˜ 400ml

Ngày 7: 400 ml vàng xanh

 

Chụp đường mật qua dẫn lưu Kehr bằng bom thuốc cản quang Telebrix 350mg qua hai tư thế thẳng và nghiêng.

        Kết quả: Dịch mật lưu thông xuống tá tràng tốt, ống mật chủ giãn nhẹ, không còn sỏi. 

                                             Hình ảnh chụp đường mật qua Kehr

Bệnh nhân được cắt chỉ vào ngày thứ 6 sau mổ. Không có dấu hiệu nhiễm trùng vết mổ.

Bệnh nhân được xuất viện vào ngày thứ 10 sau mổ -Tổng số ngày điều trị là 16 ngày.

Rút dẫn lưu Kerh theo hẹn vào ngày thứ 20 sau mổ. Qua theo dõi không có dấu hiệu rò dịch mật.

Kết quả siêu âm kiểm tra: Không còn sỏi đường mật, không có dấu hiệu đọng dịch trong ổ bụng. Đường mật trong và ngoài gan còn giãn nhẹ, khẩu kính 12mm.

Bàn luận:

Với hệ thống chẩn đoán hình ảnh tương đối đầy đủ với chất lượng cao hiện nay đã giúp cho PTV nắm chắc được đâỳ đủ về số lượng, vị trí, kích thước của sỏi và kích thước của OMC... để từ đó có chỉ định PTNS lấy sỏi chính xác.

Trong trường hợp cụ thể sỏi đoạn thấp OMC, chúng tôi lấy hết sỏi, bơm rửa đường mật sau đó nong cơ Oddi bằng Berique rồi khâu kín đường mật mà không cần đặt dẫn lưu Kehr nhưng vì dịch mật đen bẩn có nhiều sỏi bùn, biểu hiện tình trạng viêm nhiễm đường mật nên chúng tôi bắt buộc dẫn lưu Kehr tạo lưu thông đườmg mật thích hợp.

Hiện tại vì chưa có ống nội soi mềm thích hợp nên chúng tôi chưa đặt vấn đề lấy sỏi đường mặt trong gan hay kiểm tra đường mật xem còn sót sỏi hay không. Qua đó ta thấy được tầm quan trọng của trang thiết bị dụng cụ trong PTNS. Chúng tôi thống nhất với một số tác giả [2;3]: nếu không có ống soi mềm thì khó có thể kiểm soát hết được toàn bộ đường mật trong và ngoài gan.

Mặc dù có những hạn chế như trên, nhưng chúng tôi vẫn đánh giá PTNS lấy sỏi OMC, dẫn lưu Kehr đã đạt được những mục đích hết sức quan trọng đó là dẫn lưu đường mật bít tắc do sỏi, lấy được sỏi mật [1;3;4]. Và nếu còn sót sỏi thì vẫn tạo được đường hầm Kehr (sau 3-4tuần) là bước chuẩn bị tán và lấy sỏi qua đường hầm Kehr sau này.

Kết luận:

Mổ mở ống mật chủ lấy sỏi từ trước đến nay vẫn là phẫu thuật chủ yếu với mục đích giải quyết nguyên nhân sỏi, tạo lưu thông mật - ruột đạt hiệu quả điều trị cao, nhưng ngoài tác dụng như trên thì bệnh nhân vẫn còn phải chịu đựng một đường mổ dài với nhiều nguy cơ kèm theo có thể xảy ra trong thời gian hậu phẫu như chảy máu vết mổ, đau đớn kéo dài, nhiễm trùng vết mổ, Apxe tồn dư..... hay các biến chứng xa như  thoát vị vết mổ, dính ruột sau mổ.

Với phẫu thuật nội soi mở ống mật chủ lấy sỏi, qua 04 đường chọc Trocars đã hạn chế được tối đa những nguy cơ gần cũng như nguy cơ xa như trên, và còn giúp cho bệnh nhân sớm được ăn uống và sinh hoạt gần như bình thường. Cải thiện rất đáng kể chất lượng cuộc sống.

Tuy nhiên, với case đầu tiên được phẫu thuật nội soi mở ống mật chủ lấy sỏi thì những kết luận trên chỉ đánh giá được phần nào lợi ích của loại hình phẫu thuật ít xâm hại này, cần thêm nhiều cases nữa và thêm nhiều thời gian để có thể đánh giá được đầy đủ về phẫu thuật nội soi mở ống mật chủ lấy sỏi.

 

Nguyễn Quang Trung - Ngô Xuân Cường - Võ Văn Qúy

             

Tài liệu tham khảo

 

  1. Đỗ Trọng Hải – Nguyễn Hoàng Bắc – Nguyễn Thúy Oanh – Trần Thiện Trung; Nghiên cứu chỉ định và đánh giá kết quả các phương pháp điều trị sỏi OMC kèm theo sỏi túi mật tại BV Y Dược TP Hồ Chí Minh; tạp chí Y học TP HCM, tập 12 – phụ bản số 4/ 2008.

 

  1. Phan Thanh Hải – Phạm Như Hiệp – Hồ Hữu Thiện và cộng sự ; Phẫu thuật nội soi sỏi đường mật chính tại Bệnh Viện TW Huế; Tạp chí Y học TP HCM – tập 12 – phụ bản số 4/2008.

 

  1. Nguyễn Khắc Đức – Đỗ Tuấn Anh – Ngô Mạnh Dinh – Trần Bình Giang – Đoàn Thanh Tùng – Nguyễn Tiến Quyết – Đỗ Kim Sơn; Đánh giá kết quả sớm điều trị phẫu thuật nội soi sỏi đường mật chính tại BV Việt Đức; Tạp chí Y học TP HCM tập 12 – phụ bản số 8/2008.

 

  1. Lê Quan Anh Tuấn – Nguyễn Hoàng Bắc và cộng sự - BVY Dược TP Hồ Chí Minh; Phẫu Thuât nội soi mở OMC lấy sỏi trên bệnh nhân mổ lại; Tạp chí Y học TP HCM – Phụ bản số 8/2008.

Công Ty Cổ Phần Bệnh Viện Giao Thông Vận Tải

Cơ quan: Công Ty Cổ Phần Bệnh Viện Giao Thông Vận Tải

Điện thoại: 04.37664751

Di động: 04.37669855

Fax: 84 (4) 37661799

Email: info@giaothonghospital.vn

Điạ chỉ: Ngõ 84 Phố Chùa Láng, Láng Thượng, Đống Đa, Hà Nội

® Ghi rõ nguồn giaothonghospital.vn khi bạn phát hành lại thông tin từ website này