• http://giaothonghospital.vn

  • Đường dây nóng: 096 773 1616

  • Điện thoại liên hệ: 04.37664751

  • Ngõ 84 Phố Chùa Láng, Láng Thượng, Đống Đa, Hà Nội

Chửa ngoài tử cung (CNTC) là khi trứng thụ tinh, làm tổ và phát triển ngoài buồng tử cung, có thể gặp ở vòi trứng, buồng trứng, cổ tử cung hay trong ổ bụng. CNTC là một cấp cứu sản phụ khoa, có thể đưa đến tử vong do mất máu nếu không được chẩn đoán sớm và cấp cứu kịp thời. Số ca CNTC có xu hướng ngày càng tăng lên, chiếm khoảng 1 - 2% số thai nghén và là nguyên nhân gây tử vong cao nhất trong 3 tháng đầu thai kỳ (4 – 10%).

Lê Tuyên Hồng Dương, Đỗ Ngọc Hiếu, Lưu Thuý Hiền

 I. ĐẶT VẤN ĐỀ

Chửa ngoài tử cung (CNTC) là khi trứng thụ tinh, làm tổ và phát triển ngoài buồng tử cung, có thể gặp ở vòi trứng, buồng trứng, cổ tử cung hay trong ổ bụng. CNTC là một cấp cứu sản phụ khoa, có thể đưa đến tử vong do mất máu nếu không được chẩn đoán sớm và cấp cứu kịp thời. Số ca CNTC có xu hướng ngày càng tăng lên, chiếm khoảng 1 - 2% số thai nghén và là nguyên nhân gây tử vong cao nhất trong 3 tháng đầu thai kỳ (4 – 10%). Tỉ lệ CNTC tăng có liên quan với các bệnh lây truyền qua đường tình dục, đặc biệt Chlamydia trachomatis, viêm nhiễm tiểu khung, tiền sử nạo phá thai, sử dụng biện pháp tránh thai như đặt dụng cụ tử cung hay mẹ lớn tuổi… Trước đây, chẩn đoán CNTC thường ở giai đoạn muộn, các trường hợp CNTC được điều trị bằng phẫu thuật (PT) mở, tỷ lệ tử vong là rất cao. Ngày nay, tỉ lệ tử vong giảm nhiều, đa số PT là PT nội soi do công tác hồi sức tốt hơn và do bệnh được chẩn đoán cũng như điều trị sớm. Chúng tôi tiến hành ngiên cứu hồi cứu các trường hợp PT chửa ngoài tử cung tại Bệnh viện GTVT TW nhằm mục đích:

+ Mô tả một số đặc điểm dich te bệnh nhân (BN) CNTC được điều trị PT tại bệnh viện GTVT TW từ 2006 đến 2008.

+ Đánh giá tình hình gây mê hồi sức trong PT CC CNTC tại bệnh viện GTVT TW từ 2006 đến 2008.

II. ĐỐI TƯỢNG – PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

1. Đối tượng và địa điểm nghiên cứu: Bệnh viện GTVT TW

Tất cả các trường hợp PT chửa ngoài tử cung tại Khoa GMHS trong thời gian 03 năm, từ 2006 đến hết 2008.

Tiêu chuẩn chọn lựa:

- Chẩn đoán xác định : Chửa ngoài tử cung

- Điều trị PT

- Số lượng tiểu cầu và thời gian máu đông, máu chảy hoặc xét nghiệm Đông máu cơ bản bình thường

2. Phương pháp nghiên cứu:

Thiết kế nghiên cứu:  Mô tả  hồi cứu

Thu thập số liệu: Chúng tôi xác định danh sách BN dựa theo sổ PT, lấy hồ sơ bệnh án từ phòng KHTH và thu thập số liệu theo bộ câu hỏi thiết kế sẵn.

Các thông tin thu thập:

- Tuổi; Thời gian vào viện, PT, ra viện.

- Tình trạng huyết động: HA tại các thời điểm (vào viện, vào phòng mổ, sau khởi mê và sau PT).

- Xét nghiệm CTM lúc vào viện: Hematocrit (HCT)

- Tình hình Gây mê - Hồi sức: Loại dịch truyền (tinh thể, keo); Thuốc dùng trong tiền mê, khởi mê (các loại thuố an thần, thuốc mê, giảm đau, giãn cơ). Thất bại khi đặt NKQ. Lượng máu mất, lượng máu truyền.

- Tình trạng khi ra viện: Sống hay tử vong

Xử lý số liệu: Số liệu được xử lý trên máy vi tính bằng phần mềm SPSS 16.0

III. KẾT QUẢ

Có tổng số 139 BN đủ tiêu chuẩn được chọn vào nghiên cứu. Trong đó: 138 BN được gây mê nội khí quản, 1 BN được gây tê tuỷ sống. Không có BN nào tử vong.

1. Một vài đặc điểm

1.1. Tuổi: Trung bình: 29,6 ± 6,3 tuổi, thấp nhất: 19 tuổi, cao nhất: 46 tuổi.

1.2. Thời gian từ khi vào viện đến khi PT: (Bảng 1)

Bảng 1: Thời gian từ khi vào viện đến khi rạch da PT

Thời gian

Số BN

Tỷ lệ %

Tỷ lệ % cộng dồn

Trước 1h

27

19,4

19,4

1 - 2h

47

33,8

53,2

2 - 6h

45

32,4

85,6

6 - 12h

7

5,0

90,6

12 - 24h

9

6,5

97,1

Sau 24h

4

2,9

100%

Tổng

139

100%

 

Hầu hết BN được PT trong vòng 24h (97,1%). Trong đó, 19,4% được PT trong vòng 1h, 85,6% được PT trong 6h đầu vào viện.

1.3. Phương pháp PT:

Bảng 2: Phương pháp PT theo năm

Phương pháp PT

Năm 2006

Năm 2007

Năm 2008

Tổng

n

%

n

%

n

%

n

%

Nội soi

21

46,7

32

66,7

33

71,7

86*

61,9

Mở

24

53,3

16

33,3

13

28,3

53

38,1

Tổng

45

100%

48

100%

46

100%

139

100%

(*: Có 04 trường hợp PT nội soi chuyển PT mở)

61,9% BN CNTC được PT nội soi. Tỷ lệ PT nội soi khá cao và tăng dần qua các năm, năm 2006: 46,7%, năm 2008: 71,7%.

1.4. Thời gian nằm viện sau PT

Trung bình: 4,5 ± 2,7 ngày.

Bảng 3: Thời gian nằm viện sau PT theo phương pháp PT

Nằm viện sau PT

PT nội soi

PT mở

Tổng

n

%

n

%

n

%

1 – 3 ngày

56

98,2

1

1,8

57

100%

4 – 7 ngày

25

34,7

47

65,3

72

100%

Trên 7 ngày

5

50,0

5

50,0

10

100%

Tổng

82

61,9

53

38,1

139

100%

57/139 BN ra viện sau PT 1-3 ngày, trong đó 56 BN (98,2%) thuộc nhóm PT nội soi.

2. Tình hình GMHS

2.1. Đánh giá tình trạng BN và khối CNTC

2.1.1. HCT trước mổ

Bảng 4: Phân bố BN theo xét nghiệm HCT

HCT

Số BN

Tỷ lệ %

Tỷ lệ % cộng dồn

Dưới 20%

2

1,4

1,4

20-30%

19

13,7

15,1

Trên 30%

118

84,9

100%

Tổng

139

100%

 

15,1% BN (21/139) có HCT dưới 30%.

2.1.2. HA và lựa chọn phương pháp PT

- HA tối đa tại các thời điểm

Bảng 5: Phân bố BN theo HA tối đa tại các thời điểm

HA tối đa

Vào viện

Vào phòng mổ

Sau khởi mê

Sau PT

n

%

n

%

n

%

n

%

≤ 90mmHg

27

19,4

19

13,7

23

16,5

4

2,9

> 90mmHg

112

80,6

120

86,3

116

83,5

135

97,1

Tổng

139

100%

139

100%

139

100%

139

100%

19,4% BN vào viện trong tình trạng HA thấp dưới 90mmHg. Sau gây mê, PT 97,1% BN có HA trên 90mmHg. Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê (p = 0,001).

- Phương pháp PT

Bảng 6: Phương pháp PT theo tình trạng HA lúc vào phòng mổ

PT

HATĐ ≤ 90mmHg

HATĐ > 90mmHg

Tổng

n

%

n

%

n

%

Nội soi

0

(0)

86

(71,7)

86

(61,9)

Mở

19

(100)

34

(28,3)

53

(38,1)

Tổng

19

(100%)

120

(100%)

139

(100%)

Tất cả BN có tụt HA lúc vào phòng mổ được chỉ định PT mở (p < 0,05).

2.1.3. Khối CNTC

- Vị trí khối CNTC

Bảng 7: Phân bố BN theo vị trí khối CNTC

Vị trí khối CNTC

Số BN

Tỷ lệ %

Tỷ lệ % cộng dồn

Vòi trứng

Kẽ

14

10,1

10,1

Eo

24

17,3

27,3

Bóng

81

58,3

85,6

Loa

10

7,2

92,8

Khác

Buồng trứng

7

5,0

97,8

Ổ bụng

1

0,7

98,6

Không rõ

2

1,4

100%

Tổng

139

100%

 

92,6% khối CNTC nằm ở vòi trứng: 58,3% ở đoạn bóng, 10,1% ở đoạn kẽ. 7/139 BN (5%) có khối CNTC ở buồng trứng, 1 BN chửa trong ổ bụng.

- Tình trạng khối CNTC

Bảng 7: Phân bố BN theo tình trạng khối CNTC

Tình trạng khối CNTC

Số BN

Tỷ lệ %

Đã vỡ

45

32,4

Rỉ máu

34

24,5

Sảy qua loa vòi trứng

21

15,1

Chưa vỡ

35

25,2

Huyết tụ thành nang

3

2,2

Không rõ

1

0,7

Tổng

139

100%

32,4% khối CNTC đã vỡ khi PT

2.1.4. Mất máu

Bảng 8: Phân bố BN theo lượng máu mất

Lượng máu mất (ml)

 

Số BN

Tỷ lệ %

Tỷ lệ % cộng dồn

≥ 2000

(Độ 4)

3

2,6

2,6

1500-2000

(Độ 3)

12

10,3

12,9

750-1500

(Độ 2)

17

14,7

27,5

≤ 750

(Độ 1)

84

72,4

100%

Tổng

 

116

100%

 

12,9% BN mất máu trên 1500ml (Độ 3, 4). 72,4% BN mất máu dưới 750ml (Độ 1).

2.2. Tình hình GMHS

2.2.1. Truyền dịch - máu

Dịch tinh thể: Hầu hết sử dụng Natriclorid 0,9%, một số ít có dùng Glucose 5%. Lượng dịch truyền trung bình trước, trong mổ trên mỗi BN : 1604 ± 440 ml.

Dịch keo: Trung bình cả 3 năm: 28,8% BN có truyền dịch keo. Loại dịch keo thường dùng là HES 6% (Refortan, Stabisol, HES), không có BN nào truyền Albumin trước và trong mổ.

- Máu: Tỷ lệ BN có truyền máu giữa các năm tương tự nhau, trung bình: 21,6%. 24/30 BN có truyền máu (80%) được truyền sau mổ.

Bảng 12: Phân bố BN có truyền máu theo năm

Năm

Có truyền máu

Không truyền máu

Tổng

n

%

n

%

n

%

2006

10

22,2

35

77,8

45

100%

2007

11

22,9

37

77,1

48

100%

2008

9

19,6

37

80,4

46

100%

Tổng

30

21,6

109

78,4

139

100%

2.2.2. Tiền mê: 128/138 BN (92%) có tiền mê.

Bảng 9: Phân bố BN theo loại thuốc dùng trong tiền mê

Thuốc tiền mê

Số BN

Tỷ lệ %

Dolargan

50mg

64

50,0

100mg

1

0,8

Fentanyl

0,05mg

27

21,1

0,1mg

31

24,2

Seduxen

5mg

3

2,3

Dimedron

20mg

125

97,5

Atropin

0,25mg

73

57,0

0,5mg

10

7,8

Thuốc được dùng nhiều nhất trong tiền mê là: Dolargan 50mg (50%), Dimedron 20mg (97,5%) và Atropin 0,25mg (57%).

2.2.3. Khởi mê

Bảng 10: Phân bố BN theo liều Fantanyl dùng khởi mê

Liều Fentanyl (mg)

 

Số BN

Tỷ lệ %

Tỷ lệ % cộng dồn

0

 

3

2,2

2,2

0,05

 

3

2,2

4,3

0,1

 

107

77,5

81,9

0,15

 

9

6,5

88,4

0,2

 

16

11,6

100%

Tổng

 

138

100%

 

Không có BN nào đặt NKQ thất bại, đặt NKQ sống hay gây tê vùng để đặt NKQ. Hầu hết các BN đều phối hợp đầy đủ thuốc giảm đau, mê và giãn cơ để đặt NKQ.

- Thuốc giảm đau: Fentanyl (Bảng 10). Liều thường dùng nhất: Fentanyl 0,1mg: 77,5%. 03 BN (2,2%) không dùng Fentanyl khi khởi mê.

- Thuốc mê dùng khởi mê

Bảng 11: Phân bố BN theo HA khi vào phòng mổ và loại thuốc mê dùng khởi mê

HA tối đa

Loại thuốc mê

Tổng

Propofol

Thiopental

Ketamin*

n

(%)

n

(%)

n

(%)

n

(%)

≤ 90mmHg

4

(21,0)

3

(15,8)

12

(63,2)

19

100%

> 90mmHg

52

(43,7)

61

(51,3)

6

(5,0)

119

100%

Tổng

56

(40,6)

64

(46,4)

18

(13,0)

138

100%

(*: p < 0,05)

Đa số dùng Thiopental (46,4%), Propofol (40,6%) để khởi mê.

Trong số 19 BN có HATĐ ≤ 90mmHg khi vào phòng mổ, có 63,2% được dùng Ketamin để khởi mê. Sự khác biệt giữa nhóm dùng và không dùng Ketamin có ý nghĩa thống kê với p < 0,05.

- Thuốc giãn cơ: Suxamethonium: 75,4%, Esmeron: 24,6%.

IV. BÀN LUẬN

1. Một vài đặc điểm

Về tuổi: Trung bình: 29,6 ± 6,3 tuổi, thấp hơn so với một số nghiên cứu tại các bệnh viện khác: Phan Viết Tâm: 32,35 ± 6,1 tuổi; Vũ Hoàng Lan: 32,4 ± 6,6 tuổi.

Về thời gian vào viện-phẫu thuật: Hầu hết BN được PT sớm trong vòng 24h (97,1%), Trong đó, 19,4% được PT trong vòng 1h, 85,6% được PT trong 6h đầu vào viện. Điều này phần nào cho thấy tính chất cấp cứu của bệnh cũng như thái độ tích cực trong chẩn đoán và điều trị bệnh nhân CNTC.

Về phương pháp PT: Nhìn chung trong 03 năm: 61,9% BN CNTC được PT nội soi. Tỷ lệ BN được PT nội soi khá cao và tăng dần qua các năm, năm 2006: 46,7%, năm 2008: 71,7%. (Bảng 2). Tỷ lệ này ở bệnh viện Phụ sản trung ương năm 2006 là 63,2% (Nguyễn Bích Thanh). Kết quả này có được là do kinh nghiệm, trình độ của PT viên ngày càng được nâng cao. Đồng thời do công tác gây mê hồi sức có nhiều tiến bộ, đảm bảo an toàn cho PT viên tiến hành các PT khó, kỹ thuật cao.

Về thời gian nằm viện sau PT: Trung bình: 4,5 ± 2,7 ngày. 65,1% BN PT nội soi ra viện sớm (sau PT 1-3 ngày) cho thấy ưu điểm nổi trội của phương pháp này.

2. Tình hình GMHS

Về xét nghiệm HCT trước mổ: HCT dùng để đánh giá thể tích hữu hình trong máu, HCT giảm đồng nghĩa với việc giảm thể tích máu hoặc máu bị pha loãng. Ở những bệnh nhân mất máu cấp, HCT giảm rất nhanh. Nghiên cứu của chúng tôi cho tỷ lệ BN có HCT thấp dưới 30% khá ít: 15,1%. Có thể do đa số BN CNTC được chẩn đoán sớm, ở giai đoạn chưa vỡ, hay do đó chỉ là con số ban đầu tại một thời điểm, máu vẫn tiếp tục mất sau thời gian làm xét nghiệm.

Về sự thay đổi HA: Khi vào viện, 19,4% BN trong tình trạng tụt HA. Khi vào phòng mổ con số này giảm còn 13,7%. Sau gây mê, PT 97,1% BN có HA trên 90mmHg. Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê (p = 0,001) cho thấy hiệu quả rõ ràng của công tác hồi sức ban đầu cũng như công tác GMHS, PT.

Về lựa chọn phương pháp PT: Đa số bệnh nhân được PT nội soi ổ bụng, tuy nhiên không có bệnh nhân nào được chỉ định phẫu thuật nội soi khi còn tụt HA lúc vào phòng mổ. Sự khác biệt về việc lựa chọn phương pháp PT ở nhóm BN này có ý nghĩa thống kê (p < 0,05). Điều này cho thấy, PT nội soi chỉ được chỉ định trong những trường hợp BN có huyết động ổn định từ khi vào viện, hoặc có tình trạng rối loạn huyết động lúc vào đã được sửa chữa bằng công tác hồi sức tích cực. Ý kiến của bác sỹ GMHS trong lựa chọn phương pháp phẫu thuật nội soi hay mở là rất quan trọng.

Về khối CNTC: Chúng tôi chưa thống kê được trường hợp nào có khối chửa ở cổ tử cung hay âm đạo. 92,6% khối CNTC nằm ở vòi trứng (58,3% ở đoạn bóng, 10,1% ở đoạn kẽ). Tỷ lệ này cao hơn thống kê của Vũ Hoàng Lan năm 2000: 83,1%, năm 2006: 71,6%. Có 7/139 BN (5%) thấy khối chửa ở buồng trứng, 1 BN thấy khối chửa trong ổ bụng. 32,4% khối CNTC đã vỡ khi PT có thể do BN đến viện trong giai đoạn muộn khi các triệu chứng đã diễn ra rầm rộ hoặc do diễn biến quá nhanh.

Về lượng máu mất: 12,9% BN mất máu trên 1500ml (Độ 3, 4), 72,4% BN mất máu dưới 750ml (Độ 1). Cho thấy tính nguy hiểm của CNTC, một số vỡ gây mất máu ồ ạt, một số lại rỉ máu từ từ. Việc chẩn đoán sớm, hồi sức và điều trị kịp thời là rất quan trọng. Trong tình hình thiếu máu để truyền như hiện nay, việc theo dõi sát tình trạng bệnh nhân cũng như đặt ra chỉ định phẫu thuật sớm để cầm máu là cần thiết.

Về truyền dịch – máu: Việc truyền dịch-máu để bồi phụ khối lượng tuần hoàn có ý nghĩa sống còn, đặc biệt trong trường hợp mất máu nhiều. Dịch tinh thể được chúng tôi lựa chọn đầu tiên, tiếp theo là dịch keo. Trong thống kê của chúng tôi: 100% BN có truyền dịch tinh thể, 28,8% BN có truyền dịch keo (thường dùng là HES 6%: Refortan, Stabisol, HES, không có BN nào truyền Albumin trước và trong mổ). Tỷ lệ BN có truyền máu là 21,6%, 80% được truyền sau mổ. Việc lựa chọn dịch tinh thể và dịch keo truyền trước và trong PT là hợp lý bởi vẫn có thể duy trì được huyết động ở những trường hợp mất không quá nhiều máu và làm giảm thiểu lượng máu tiếp tục mất trong quá trình trước khi cầm được máu.

Về tiền mê: Hầu hết BN có tiền mê (92%). Thuốc được dùng nhiều nhất trong tiền mê là: Dolargan 50mg (50%), Dimedron 20mg (97,5%) và Atropin 0,25mg (57%) theo công thức cổ điển M1 hay 1/2M1.

Về khởi mê: Chúng tôi phối hợp giảm đau, thuốc mê và giãn cơ để đặt NKQ. Việc lựa chọn thuốc ở nhóm BN có rối loạn huyết động là rất quan trọng, phụ thuộc nhiều vào kinh nghiệm của bác sỹ GMHS. Chúng tôi thường dùng Fentanyl liều thấp (có khi không dùng: 03 BN) để giảm đau, Ketamin để dẫn mê và Suxamethonium để giãn cơ đặt NKQ nhanh. Trong số 19 BN có HATĐ ≤ 90mmHg khi vào phòng mổ, 63,2% được dùng Ketamin để khởi mê. Sự khác biệt giữa nhóm dùng và không dùng Ketamin có ý nghĩa thống kê với p < 0,05. Các trường hợp huyết động ổn định, tiến hành khởi mê như bình thường.

V. KẾT LUẬN

Đa số BN được phẫu thuật sớm trong 6h đầu vào viện. Tỷ lệ PT nội soi tăng dần qua các năm (năm 2006: 46,7%, năm 2008: 71,7%). Thời gian nằm viện sau PT trung bình: 4,5 ± 2,7 ngày. 92,6% khối CNTC nằm ở vòi trứng, 32,4% khối CNTC đã vỡ khi tiến hành PT.

Phối hợp thuốc giảm đau, thuốc mê và giãn cơ để đặt NKQThường dùng giãn cơ ngắn Suxamethonium để giãn cơ đặt NKQ. Trong nhóm BN có HA tối đa ≤ 90mmHg khi vào phòng mổ, tất cả được chỉ định PT mở, Ketamin được dùng nhiều hơn các thuốc mê khác (p < 0,05). Hầu như toàn bộ BN sau gây mê, PT có HA tối đa trên 90mmHg. Không có BN nào tử vong.

 

TÓM TẮT

            Đặt vấn đề: CNTC là một cấp cứu sản phụ khoa, có thể đưa đến tử vong do mất máu nếu không được chẩn đoán sớm và cấp cứu kịp thời. Chúng tôi tiến hành nghiên cứu này nhằm mô tả tình hình GMHS trong phẫu thuật bệnh nhân CNTC.

            Phương pháp nghiên cứu: Mô tả hồi cứu hồ sơ bệnh án bệnh nhân được chẩn đoán xác định sau phẫu thuật là CNTC tại khoa GMHS bệnh viện GTVT TW trong thời gian từ 2006 - 2008.

            Kết quả: Tổng 139 BN. Đa số BN được phẫu thuật sớm trong 6h đầu vào viện. Tỷ lệ PT nội soi tăng dần qua các năm (năm 2006: 46,7%, năm 2008: 71,7%). Thời gian nằm viện sau PT trung bình: 4,5 ± 2,7 ngày. 92,6% khối CNTC nằm ở vòi trứng, 32,4% khối CNTC đã vỡ khi tiến hành PT.

Phối hợp thuốc giảm đau, thuốc mê và giãn cơ để đặt NKQThường dùng giãn cơ ngắn Suxamethonium để giãn cơ đặt NKQ. Trong nhóm BN có HA tối đa ≤ 90mmHg khi vào phòng mổ, tất cả được chỉ định PT mở, Ketamin được dùng nhiều hơn các thuốc mê khác (p < 0,05). Hầu như toàn bộ BN sau gây mê, PT có HA tối đa trên 90mmHg. Không có BN nào tử vong.

Tài liệu tham khảo

1. Dương Thị Cương (1991), “Chửa ngoài tử cung”, Xử trí cấp cứu sản phụ khoa, NXB Y học, Hà Nội, Tr 19-27.

2. Vũ Hoàng Lan (2008), “So sánh điều trị chửa ngoài tử cung tại bệnh viện Phụ sản trung ương 6 tháng đầu năm 2000 và 6 tháng đầu năm 2006”, Y học TP Hồ Chí Minh, Tập 12, Phụ bản số 4 – 2008, Tr 358-362.

3. Phan Viết Tâm (2000), “Nghiên cứu tình hình CNTC tại bệnh viện BVBMTSS trong 2 năm 1999-2000”, Luận văn Chuyên khoa cấp II, Trường ĐH Y Hà Nội.

4. Nguyễn Thị Bích Thanh (2006), “Chẩn đoán và điều trị CNTC tại bệnh viện Phụ sản Trung ương năm 2006”, Luận văn Thạc sỹ, Trường ĐH Y Hà Nội.

Công Ty Cổ Phần Bệnh Viện Giao Thông Vận Tải

Cơ quan: Công Ty Cổ Phần Bệnh Viện Giao Thông Vận Tải

Điện thoại: 04.37664751

Di động: 04.37669855

Fax: 84 (4) 37661799

Email: info@giaothonghospital.vn

Điạ chỉ: Ngõ 84 Phố Chùa Láng, Láng Thượng, Đống Đa, Hà Nội

® Ghi rõ nguồn giaothonghospital.vn khi bạn phát hành lại thông tin từ website này