• http://giaothonghospital.vn

  • Đường dây nóng: 096 773 1616

  • Điện thoại liên hệ: 04.37664751

  • Ngõ 84 Phố Chùa Láng, Láng Thượng, Đống Đa, Hà Nội

Đứt dây chằng chéo trước (DCCT) gây ra tình trạng mất vững khớp gối, mâm chày bị trượt ra trước và dần sẽ gây thương tổn thứ phát đến các thành phần khác trong khớp gối như: rách sụn chêm, lỏng khớp, bong nứt sụn lồi cầu đùi và mâm chày, thoái hóa khớp từ đó đẩy nhanh đến quá trình hư khớp gối.
NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG PHẪU THUẬT NỘI SOI TÁI TẠO
DÂY CHẰNG CHÉO TRƯỚC KHỚP GỐI BẰNG MẢNH GHÉP GÂN CƠ BÁN GÂN VÀ GÂN CƠ THON CHẬP ĐÔI VỚI RETRO-BUTTON
TẠI BỆNH VIỆN GIAO THÔNG VẬN TẢI TRUNG ƯƠNG
 
BS. Nguyễn Thanh Trường, BS. Tôn Quang Nga,
BS. Hoàng Tuấn Minh.
 
I. ĐẶT VẤN ĐỀ
Đứt dây chằng chéo trước (DCCT)  gây ra tình trạng mất vững khớp gối, mâm chày bị trượt ra trước và dần sẽ gây thương tổn thứ phát đến các thành phần khác trong khớp gối như: rách sụn chêm, lỏng khớp, bong nứt sụn lồi cầu đùi và mâm chày, thoái hóa khớp từ đó đẩy nhanh đến quá trình hư khớp gối. Đứt DCCT bản  thân nó không thể tự lành được. Vì vậy những bệnh nhân này phải tái tạo DCCT để làm vững chắc và phục hồi chức năng khớp gối. Tái tạo DCCT có nhiều phương pháp như ghép tự thân gân bánh chè, gân bán gân bán mạc, gân tứ đầu đùi. Hay ghép đồng lọại gân Achilles, gân bánh chè, tứ đầu đùi... .Trước đây ở các nước phát triển Âu-Mỹ phương pháp tái tạo DCCT bằng ghép tự thân xương-gân-xương bánh chè đựoc áp dụng rộng rãi. Tuy nhiên gần đây người ta nhận thấy có nhiều vấn đề đối với phương pháp này là trương lực mảnh ghép giảm sau một thời gian, hạn chế cơ chế duỗi gối, mất di động và dễ vỡ xương bánh chè, đau mãn tính trước gối. Để hạn chế những nhược điểm này người ta đã tìm ra mảnh gân ghép tự thân thay thế đó là sử dụng gân cơ bán gân và gân cơ thon. Hiện nay với dụng cụ và phương tiện nội soi khớp hiện đại, chúng tôi bước đầu tiến hành tái tạo dây chằng chéo trước bằng mảnh ghép tự thân của gân cơ bán gân và gân cơ thon chập đôi. Mục tiêu của  nghiên cứu này là:
1.  Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi tái tạo DCCT bằng mảnh ghép gân cơ bán gân và gân cơ thon chập đôi với Retro-button.
2.  Bước đầu đánh giá kết quả tái tạo DCCT bằng mảnh ghép gân cơ bán gân và gân cơ thon chập đôi.
II. ĐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
1. Đối tượng
Gồm 22 bệnh nhân đứt DCCT gồm 05 nữ và 17 nam, độ tuổi 17-56, được điều trị bằng phương pháp tái tạo DCCT bằng mảnh ghép chập đôi  của gân cơ bán gân và gân cơ thon bằng phẫu thuật nội soi khớp gối tại Bệnh viện GTVT TW từ tháng 11 năm 2010 đến tháng 06 năm 2012.
-Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân : Dựa vào lâm sàng và chẩn đoán hình ảnh
+ Thăm khám lâm sàng, áp dụng các nghiệm pháp thăm khám đánh giá tổn thương dây chằng.
• Nghiệm pháp Lachmann:
Đây là nghiệm pháp dễ làm, cho thấy đứt DCCT một cách rõ ràng. Bệnh nhân nằm ngửa, gối co 200-300. Người khám với một tay cố định phần đùi, sử dụng tay kia nắm dưới mào chày đẩy xương đùi ra trước. Dấu hiệu dương tính cho thấy mào chày chạy ra trước, gân bánh chè nổi lên và có cảm giác gối lỏng.
• Nghiệm pháp ngăn kéo trước:
Người bệnh nằm, gối được gấp 900, háng gấp 450.  Bàn chân người bệnh được giữ chặt bởi người khám ngồi lên phần trước bàn chân. Bàn chân ở tư thế trung tính. Hai bàn tay người khám ôm vòng qua bắp chân  ngay  dưới kheo, kéo ra trước. Nghiệm pháp dương tính khi xương chày lệch ra trước khoảng > 3mm so với bên lành.
+ Chụp MRI, XQ khớp gối
2. Phương pháp nghiên cứu:
+ Phương pháp nghiên cứu tiến cứu mô tả cắt ngang không đối chứng
+ Phương pháp phẫu thuật: Theo kỹ thuật của Plawesky (2000)
- Tiến hành nội soi khớp gối đánh giá lại mức độ thương tổn dây chằng.
- Lấy gân cơ bán gân và gân cơ thon qua 1 đường mở nhỏ khoảng 3-4cm ở mặt trước trong đầu trên xương chày. Lấy gân bằng tendon harvester.
- Chuẩn bị mảnh ghép: Làm sạch tổ chức cơ bám vào gân, chập hai gân, khâu chỉ tết hai đầu gân sau đó gấp đôi.
- Tái tạo DCCT qua nội soi: khoan đường hầm ở xương chày - đùi, xác định chiều dài đường hầm xương đùi và độ dài của mảnh ghép để chọn số button thích hợp.
+ Phương pháp theo dõi và đánh giá :
- Theo dõi trong phẫu thuật: Mức độ thương tổn dây chằng, thương tổn phối hợp, chiều dài và đường kính mảnh ghép, chiều dài Retro-button sử dụng, thời gian phẫu thuật.
- Theo dõi các biến chứng trong phẫu thuật và thời kì hậu phẫu
- Sau phẫu thuật, bất động đùi - cẳng chân bằng nẹp obbe.
+ Tập phục hồi chức năng trong nẹp và sau khi tháo nẹp theo bài tập của Phillip.B (1998).
+ Tái khám bệnh nhân sau 1 tháng, 2 tháng, 3 tháng, 6 tháng .
Đánh giá kết quả về chức năng vận động khớp theo Bảng đánh giá của Lysholm. Căn cứ các dấu hiệu lâm sàng đau, sưng gối, lỏng khớp cũng như dựa vào khả năng phục hồi chức năng vận động khớp như: đi lại, lên cầu thang, ngồi xổm và cần sử dụng dụng cụ trợ giúp khi đi.
 

 

Khập khiễng                      5 điểm
Đau                                    25 điểm
Không 5 Không 25
Nhẹ theo chu kỳ 3 Đau nhẹ khi gắng sức/chơi thể thao 20
Nặng và thường xuyên 0 Đau nhiều khi gắng sức/chơi thể thao 15
Cần dụng cụ hỗ trợ              5 điểm Đau nhiều khi/sau khi đi bộ >2 km 10
Không 5 Đau nhiều khi/sau khi đi bộ >2 km 5
Nạng hay gậy 2 Luôn luôn đau 0
Không thể chống chân được 0 Sưng gối                             10 điểm
Kẹt khớp     15 điểm Không 10
Không kẹt khớp/không vướng 15 Có khi gắng sức/chơi thể thao 6
Không kẹt khớp/có vướng 10 Có khi sinh hoạt bình thường 2
Thỉnh thoảng kẹt khớp 6 Luôn luôn sưng 0
Kẹt khớp thường xuyên 2 Đi cầu thang                       10 điểm
Luôn luôn kẹt khớp 0 Bình thường 10
Lỏng khớp                           25 điểm Hơi khó khăn 6
Không bao giờ lỏng 25 Phải đi từng bước 2
Hiếm, khi hoạt động nặng 20 Không thể 0
Thường xuyên khi hoạt động nặng 15 Ngồi xổm                                5 điểm
Thỉnh thoảng trong hoạt động hàng ngày 10
Không khó khăn
 
5
  Hơi khó khăn 4
Thường có trong hoạt động hàng ngày 5
Không thể gấp quá 900
2
Luôn có ở mỗi bước đi 0 Hoàn toàn không thể 0

 

 
. Rất tốt                     : Từ 95 - 100 điểm
. Tốt                           : Từ 84 - 94 điểm
. Trung bình               : Từ 65 - 83 điểm
. Xấu                          : Dưới 65 điểm
III. KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN
Bảng 1. Dấu hiệu lâm sàng.

 

 
Bệnh nhân
Lâm sàng
Hình ảnh MRI
( +)
Dấu hiệu Lachmann (+)
Dấu hiệu ngăn kéo trước (+)
Số bệnh nhân
22
22
20
Tỷ lệ (%)
100
100
90,91

 

               Tất cả 22 bệnh nhân đều có dấu hiệu Lachmann, dấu hiệu ngăn kéo trước dương tính. Chẩn đoán của chúng tôi chủ yếu dựa vào các dấu hiệu trên và đối chiếu chính xác trong lúc phẫu thuật.

 

Bảng 2. Nguyên nhân chấn thương.

 

Bệnh nhân
Chấn thương trực tiếp gối
Chấn thương gián tiếp gối
Số lượng
12
10
Tỷ lệ (%)
54,54
45,46

 

- Cơ chế chấn thương trực tiếp đánh vào gối (54,54% bệnh nhân)
- Cơ chế gián tiếp do xoay và gập gối mạnh (45,46% bệnh nhân)
Bảng 3.  Mức độ tổn thương DCCT.

 

 
Bệnh nhân
Mức độ tổn thương DCCT
Đứt bán phần
Đứt hoàn toàn
Số lượng
2
20
Tỷ lệ (%)
9,09
90,91

 

- 02 trường hợp đứt bán phần hơn 2/3 khẩu kính do đó chúng tôi vẫn tái tạo lại dây chằng để làm vững gối.
- Có thể dựa vào lâm sàng để chẩn đoán chính xác đứt dây chằng chéo
Bảng 4. Thương tổn kèm theo.

 

 
Rách sụn chêm
Tổn thương dây chằng chéo sau
Tổn thương cả 4 dây chằng
Số bệnh nhân
11
1
1
Tỷ lệ (%)
50
4,55
4,55

 

Tổn thương phối hợp hay gặp đó là rách sụn chêm, khi phẫu thuật chúng tôi tiến hành cắt sửa sụn chêm
Bảng 5. Thời gian từ khi bị chấn thương đến khi được phẫu thuật

 

 
Thời gian (Tuần)
< 2 3-4 5-6
8
>8
Số bệnh nhân
0
3
8
3
8
Tỷ lệ (%)
0
13,64
36,36
13,64
36,36

 

Không tiến hành trong giai đoạn cấp. Phẫu thuật được tiến hành sau 3 tuần, khi bệnh nhân giảm đau, vận động khớp và chức năng cơ tứ đầu đùi tương đối tốt, bớt sưng nề.
Trước khi phẫu thuật bệnh nhân đã qua tập phục hồi chức năng.
Bảng 6. Độ dài mảnh ghép (sau khi khâu tết 2 gân và gập đôi lại).

 

 
Độ dài mảnh ghép
< 10 cm 10 cm - 11cm >11cm
Số bệnh nhân
1
12
9
Tỷ lệ (%) 4,55 54,55 40,90

 

Chiều dài mảnh ghép trung bình là 11 cm .
Bảng 7. Khoan đường hầm.

 

 
Đường kính đường hầm chày – đùi
6 mm
7 mm
8 mm
Số bệnh nhân
2
12
8
Tỷ lệ (%)
9,09
54,55
36,36

 

 Đa số đường hầm với mũi khoan số 7 và 8.
Bảng 8. Chiều dài Retro-button.

 

 
Độ dài Retro-button
12x15 mm
12x20 mm
12x25 mm
Số bệnh nhân
1
8
13
Tỷ lệ (%)
4,55
36,36
59,09

 

Đa số dùng Retro-button cỡ 12x25 mm.
Bảng 9. Thời gian phẫu thuật.

 

 
Thời gian phẫu thuật (phút)
60
70
90
100
120
Số bệnh nhân
1
5
7
6
3
Tỷ lệ (%) 4,55 22,73 31,82 27,27 13,63

 

Những trường hợp đầu tiên thời gian phẫu thuật kéo dài. Đến nay chúng tôi thực hiện phẫu thuật trung bình khoảng 90 phút
•    Biến chứng:
Chúng tôi chưa gặp biến chứng nguy hiểm nào trong phẫu thuật
Thời gian nằm hậu phẫu không có biến chứng nguy hiểm.Đau gối thường kéo dài 3 ngày, sau đó bệnh nhân thấy dễ chịu dần. Sưng nề mức độ nhẹ, kéo dài khoảng 5 ngày.

 

Bảng 10. Biến chứng sau mổ.

 

 
Biến chứng hậu phẫu
Đau gối
Sưng nề
Chảy máu
Nhiễm trùng
Khác
Số bệnh nhân
22
22
0
0
0
Tỷ lệ (%)
100
100
0
0
0

 

Bảng 11. Kết quả đánh giá trên bệnh nhân tái khám.

 

 
Bảng điểm Lysholm
<84 điểm
84-94 điểm
>95 điểm
Số bệnh nhân
0
10
12
Tỷ lệ (%)
0
45,55
54,45

 

Bệnh nhân đều có kết quả rất tốt và tốt.
IV. KẾT LUẬN
- Kỹ thuật tái tạo DCCT bằng mảnh ghép của gân cơ bán gân và gân cơ thon chập đôi qua nội soi gối là một phương pháp tiên tiến nếu có đủ dụng cụ nội soi khớp và can thiệp. Đây là kỹ thuật khá an toàn, ít có biến chứng nguy hiểm trong phẫu thuật và hậu phẫu.
- Kết quả bước đầu theo dõi sau 3 tháng và 6 tháng ở 22 bệnh nhân được phẫu thuật cho thấy: 45,55% đạt kết quả tốt, rất tốt 54,45%.
V. KIẾN NGHỊ
-Chẩn đoán và chỉ định mổ sớm cho kết quả PHCN tốt hơn, dự phòng tổn thương thứ phát, tránh biến chứng thoái hóa khớp.
- Tập luyện PHCN sau mổ theo đúng quy trình rất quan trọng giúp cho BN phục hồi chức năng khớp được tốt nhất.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Nguyễn Tiến Bình, Nguyễn Năng Giỏi (2003), Kết quả bước đầu ứng dụng kĩ thuật nội soi trong chẩn đoán và điều trị các thương tổn của khớp gối tại bệnh viện TWQĐ 108, Tạp chí y học Việt Nam, số đặc biệt, tr.81- 90.
2. Nguyễn Tiến Bình, Nguyễn Quốc Dũng, Nguyễn Năng Giỏi ( 2004), Nhận xét và so sánh kết quả phục hồi dây chằng chéo trước khớp gối bằng 2 chất liệu gân bánh chè và gân cơ bán gân.
3. Vũ Bá Cường (2004), Đánh giá kết quả điều trị tái tạo đứt cũ dây chằng chéo trước qua nội soi bằng mảnh ghép lấy từ 1/3 gân xương bánh chè, Tạp chí y học thực hành, tr 24- 31.
4. Đặng Hoàng Anh (2009), “Nghiên cứu điều trị đứt dây chằng chéo khớp gối bằng phẫu thuật nội soi sử dụng gân cơ bán gân và gân cơ thon”, luận án tiến sỹ y học.

 

NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG PHẪU THUẬT NỘI SOI TÁI TẠO
DÂY CHẰNG CHÉO TRƯỚC KHỚP GỐI BẰNG MẢNH GHÉP GÂN CƠ BÁN GÂN VÀ GÂN CƠ THON CHẬP ĐÔI VỚI RETRO-BUTTON
TẠI BỆNH VIỆN GIAO THÔNG VẬN TẢI TRUNG ƯƠNG
 
BS. Nguyễn Thanh Trường, BS. Tôn Quang Nga,
BS. Hoàng Tuấn Minh.
 
TÓM TẮT
 
Đặt vấn đề: Đứt dây chằng chéo trước khớp gối ngày càng trở nên phổ biến, gây mất vững khớp gối. Nếu không được điều trị kịp thời sẽ dẫn đến quá trình thoái hóa khớp về sau. Ngày nay với sự phát triển của KHKT và trang thiết bị phẫu thuật nội soi khớp gối tái tạo dây chằng chéo được xem là phẫu thuật tiên tiến nhất, việc lựa chọn mảnh ghép và phương pháp cố định mảnh ghép như : mảnh ghép xương gân xương bánh chè, gân chân ngỗng, cố định bằng vít, đinh ghim, endo-button, XO-button, Retro-button… tùy theo phẫu thuật viên. Mục tiêu của nghiên cứu này nhằm đánh giá kết quả tái tạo dây chằng chéo trước bằng gân cơ bán gân và gân cơ thon chập đôi với Retro-button.
Phương pháp nghiên cứu: Từ tháng 11 năm 2010 đến tháng 06 năm 2012 chúng tôi đã phẫu thuật cho 22  bệnh nhân (05 nữ, 17 nam), đứt dây chằng chéo trước dùng mảnh ghép gân cơ bán gân và gân cơ thon chập đôi với Retro - button qua nội soi. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân chủ yếu dựa vào lâm sàng: nghiệm pháp Lachmann, nghiệm pháp ngăn kéo trước, nghiệm pháp Pivot-shift,  chụp X-quang và MRI. Tập phục hồi chức năng sau mổ.
Kết quả nghiên cứu: Có 11 trường hợp kèm thương tổn sụn chêm, 01 bệnh nhân có tổn thương dây chằng chéo sau và 01 trường hợp tổn thương cả 04 dây chằng. Thời gian phẫu thuật từ 70 - 120 phút. Không gặp biến chứng trong hoặc sau mổ. Kết quả theo dõi sau 3 tháng, 6 tháng với thang điểm Lymsholm: kết quả rất tốt  chiếm 54,45% ( từ 95 -100 điểm), kết quả tốt đạt 45,55% (84-94 điểm).
Chức năng khớp gối đã cải thiện đáng kể theo thời gian theo dõi.
Kết luận: Kỹ thuật tái tạo dây chằng chéo trước bằng mảnh ghép của gân cơ bán gân và gân cơ thon chập đôi qua nội nội soi khớp gối là một phương pháp tiên tiến nếu có đủ dụng cụ nội soi khớp và can thiệp. Đây là kỹ thuật khá an toàn, ít có biến chứng nguy hiểm trong phẫu thuật và hậu phẫu. Tập phục hồi chức năng đóng vai trò quan trọng trong việc cải thiện chức năng vận động của khớp gối.

Công Ty Cổ Phần Bệnh Viện Giao Thông Vận Tải

Cơ quan: Công Ty Cổ Phần Bệnh Viện Giao Thông Vận Tải

Điện thoại: 04.37664751

Di động: 04.37669855

Fax: 84 (4) 37661799

Email: info@giaothonghospital.vn

Điạ chỉ: Ngõ 84 Phố Chùa Láng, Láng Thượng, Đống Đa, Hà Nội

® Ghi rõ nguồn giaothonghospital.vn khi bạn phát hành lại thông tin từ website này