• http://giaothonghospital.vn

  • Đường dây nóng: 096 773 1616

  • Điện thoại liên hệ: 04.37664751

  • Ngõ 84 Phố Chùa Láng, Láng Thượng, Đống Đa, Hà Nội

Chửa trong ổ bụng và ở buồng trứng rất hiếm gặp song gây khó khăn cho chẩn đoán và điều trị. Phẫu thuật nội soi là phương tiện thăm dò, chẩn đoán và điều trị rất tốt với những trường hợp này vì có thể đánh giá tổng quan được ổ bụng đồng thời là phẫu thuật nhẹ nhàng.
Lê Thị Hiếu - Nguyễn Thị Hiền

Bệnh viện Giao thông vận tải Trung ương

 

TÓM TẮT

Phẫu thuật nội soi tại Bệnh viện GTVT TW được áp dụng từ năm 1996. Từ 2003 đến 2009 đã có 166 BN được phẫu thuật nội soi chẩn đoán và điều trị chửa ngoài tử cung. Kết luận: (1) PTNS có ưu thế trong chẩn đoán và điều trị chửa ngoài TC, bệnh nhân (BN) phục hồi sớm và giảm chi phí điều trị và biến chứng sau mổ. (2) Nội soi thăm dò giúp chẩn đoán sớm và tăng khả năng bảo tồn vòi trứng cho BN. (3) Không có biến chứng sau mổ.

ĐẶT VẤN ĐỀ

Phẫu thuật nội soi (PTNS) trong chửa ngoài tử cung (TC) được Bruhat Manhes đề xuất và công bố vào năm. Trong những năm gần đây, thế giới chứng kiến sự phát triển vượt bậc của phẫu thuật nội soi. Với nhiều ưu điểm hơn so với mổ mở như tính thẩm mỹ, độ chính xác, thời gian nằm viên ngắn và giảm các biến chứng sau mổ, phẫu thuật nội soi ngày càng được áp dụng rộng rãi, đặc biệt là trong phẫu thuật điều trị các bệnh sản – phụ khoa.

Trước đây PTNS chỉ được chỉ định trong một số các phẫu thuật sản - phụ khoa như nội soi thăm dò chẩn đoán và điều trị chửa ngoài tử cung chưa vỡ, cắt u nang buồng trứng (u nang không quá to), bóc nhân xơ tử cung, triệt sản, đốt điểm buồng trứng…hầu hết là phẫu thuật có chuẩn bị, ít nhiễm trùng (sạch), các thao tác phẫu thuật đơn giản. Ngày nay cùng với sự phát triển của khoa học kĩ thuật, y học mà đặc biệt là gây mê hồi sức, PTNS được áp dụng rộng rãi hơn trong cấp cứu sản phụ khoa như: u nang buồng trứng lớn, cắt tử cung bán phần hoặc hoàn toàn, viêm phúc mạc tiểu khung do viêm phần phụ… đặc biệt là chửa ngoài TC vỡ.

Tại Bệnh viện GTVT TW, phẫu thuật nội soi được triển khai từ  năm 1996, và đã áp dụng PTNS trong chẩn đoán và điều trị trong một số bệnh lý phụ khoa như: chửa ngoài tử cung, u nang buồng trứng, gỡ dính phụ khoa, mở thông vòi trứng, nội soi chẩn đoán.

Từ tháng 01 năm  2003 đến tháng 12  năm 2009 tại bệnh viện có 247 trường hợp mổ chửa ngoàiTC, trong đó mổ mở là 81 trường hợp (32,79%) và mổ nội soi là 166 trường hợp (67,21%). Hiện tại chưa có nghiên cứu nào đánh giá hiệu quả của phẫu thuật nội soi trong chẩn đoán và điều trị các bệnh sản phụ khoa, đặc biệt là trong chửa ngoài TC. Chúng tôi tiến hành nghiên trên 166 được phẫu thuật nội soi điều trị chửa ngoài TC từ 2003 đến 2009 với mục tiêu:

Đánh giá kết quả chẩn đoán và điều trị chửa ngoài tử cung bằng phẫu thuật nội soi tại Bệnh viện GTVT TW từ năm 2003 đến 2009.

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

1.      Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân:

Tất cả các bệnh nhân được chẩn đoán chửa ngoài tử cung và được điều trị bằng phẫu thuật nội soi tại Bệnh viện GTVT TW từ tháng 1/2003 đến tháng 12/2009

2.      Tiêu chuẩn loại trừ:

Các bệnh nhân được chẩn đoán chửa ngoài tử cung nhưng không điều trị bằng phẫu thuật nội soi

3.      Phương phát nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả hồi cứu.

Thu thập, phân tích số liệu về tuổi, các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng, chẩn đoán và cách thức phẫu thuật, thời gian điều trị, sử dụng kháng sinh và biến chứng sau mổ của các bệnh nhân được chẩn đoán chửa ngoài TC và được điều trị bằng phẫu thuật nội soi tại bệnh viện GTVT TW từ 2003 - 2009

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

1.      Tuổi bệnh nhân

Tuổi

≤ 30

31- 40

> 40

Số lượng BN

87

61

18

Tỷ lệ %

52,41

36,75

10,84

Bảng 1: Tuổi bệnh nhân

Hầu hết bệnh nhân trong độ tuổi sinh đẻ, có 148 bệnh nhân dưới 40 tuổi (chiếm tỉ lệ 89,16%). Có 18 bệnh nhân trên 40 tuổi (chiếm 10,84%).

Trong các nghiên cứu của các tác giả khác cho thấy rằng tỉ lệ bị chửa ngoài tử cung ở phụ nữ lớn tuổi cao hơn ở độ tuổi sinh nở, tuy nhiên trong nghiên cứu này chỉ chỉ ra rằng số lượng phụ nữ bị chửa ngoài TC ở lứa tuổi sinh đẻ cao hơn rất nhiều so với lứa tuổi khác. Và ở tuổi này người phụ nữ vẫn còn mong muốn có con do vậy vấn đề bảo tồn vòi trứng là rất quan trọng.

2.      Triệu chứng lâm sàng (cơ năng)

Triệu chứng

Số lượng BN

Tỷ lệ %

Rối loạn kinh nguyệt

154

92,77

Đau bụng hạ vị

149

89,76

Tiền sử nạo hút

67

40,36

Bảng 2: Các triệu chứng lâm sàng

Rối loạn kinh nguyệt bao gồm: chậm kinh, rong huyết, kinh ra đúng ngày nhưng đặc điểm của máu kinh không giống bình thường (ít hơn, máu đen, kéo dài).

Đa số các bệnh nhân đầy đủ 3 triệu chứng điển hình của chửa ngoài TC: rối loạn kinh nguyệt, đau bụng hạ vị và ra máu âm đạo.

Tỉ lệ bệnh nhân có tiền sử nạo hút thai khá cao 40,36%. Quá trình hút thai không đảm bảo vô khuẩn, phòng nhiễm khuẩn sau hút thai không tốt gây viêm ngược dòng làm dính, hẹp vòi trứng làm tăng tỉ lệ bị chửa ngoài tử cung.

3.      Triệu chứng cận lâm sàng

3.1. Siêu âm

Hình ảnh siêu âm

Số bệnh nhân

Tỷ lệ %

Khối cạnh TC + dịch ổ bụng

122

73,49

Khối cạnh tử cung

27

16,27

Dịch ổ bụng

11

6,63

Không thấy gì bất thường

6

3,61

Bảng 3: Các triệu chứng trên siêu âm

Có 122 bệnh nhân có cả 2 hình ảnh khối cạnh tử cung và dịch Douglas (73,49%) là tỉ lệ khá cao. Có 27 bệnh nhân chỉ có hình ảnh khối cạnh tử cung nhưng không có dịch Douglas và 11 bệnh  nhân có dịch Douglas nhưng không thấy khối cạnh tử cung. Có 6 bệnh nhân có hình ảnh siêu âm ổ bụng bình thường (3,61%).

3.2. Xét nghiệm hCG

HCG

Số lượng BN

Tỉ lệ %

Dương tính

154

92,77

Âm tính

8

4,82

Không có XN hCG

4

2,41

Có 154 bệnh nhân có xét nghiệm hCG (+) chiếm 92,77%.

Có 8 bệnh nhân có xét nghiệm hCG (-) chiếm 4,82%. Không có trường hợp nào bị chửa ngoài TC, có 1 bệnh nhân bị lạc NMTC, 1 bệnh nhân vỡ nang De Graff, 6 bệnh nhân viêm phúc mạc tiêu khung do viêm phần phụ. Cả 8 bệnh nhân này đều được chỉ định nội soi thăm dò để chẩn đoán và điều trị.

Có 4 bệnh nhân không có xét nghiệm hCG (2,41%) là do bệnh nhân vào viện trong tình trạng mất máu cấp phải chuyển mổ cấp cứu.

4.      Vấn đề chẩn đoán

Chẩn đoán

CNTC

Nghi ngờ CNTC

Trước mổ

146

20

Sau mổ

146

CNTC

Bệnh khác

8

12

Bảng 4: So sánh chẩn đoán trước mổ và sau mổ

-   100% bệnh nhân có chẩn đoán xác định chửa ngoài TC phù hợp với chẩn đoán sau mổ

-   Trong 20 bệnh nhân nghi ngờ là chửa ngoài TC được chỉ định nội soi thăm dò để chẩn đoán và điều trị có:

 

·  8 BN bị chửa ngoài tử cung.

·  12 BN bị các bệnh lý khác như: vỡ nang De Graff, viêm phúc mạc tiểu khung do viêm phần phụ, lạc nội mạc tử cung.

 

5.      Vị trí khối chửa

Trong tổng số 166 BN có 154 BN bị chửa ngoài tử cung, ta có 2 bảng thể hiện vị trí của khối chửa như sau:

Vị trí

Số lượng BN

Tỉ lệ %

Vòi trứng

149

96,75

Buồng trứng

3

1,95

Trong ổ bụng

2

1,30

Tổng số

154

100%

Bảng 5.1: Vị trí của khối chửa trong ổ bụng

Hầu hết khối chửa nằm ở vòi trứng (96,75%), có 3 BN chửa ở buồng trứng (1,95%) và có 2 BN có khối chửa trong ổ bụng (1,3%). Tỉ lệ này phù hợp với các nghiên cứu của các tác giả khác.

Chửa trong ổ bụng và ở buồng trứng rất hiếm gặp song gây khó khăn cho chẩn đoán và điều trị. Phẫu thuật nội soi là phương tiện thăm dò, chẩn đoán và điều trị rất tốt với những trường hợp này vì có thể đánh giá tổng quan được ổ bụng đồng thời là phẫu thuật nhẹ nhàng.

Vị trí ở vòi trứng

Số lượng BN

Tỷ lệ %

Đoạn kẽ

6

4,02

Đoạn eo

13

8,73

Đoạn bóng

118

79,20

Đoạn loa

12

8,05

Tổng số

149

100%

Bảng 5.2: Vị trí khối chửa ở vòi trứng

Gặp khối chửa ở tất cả các vị trí của vòi trứng, vị trí hay gặp nhất là ở đoạn bóng vòi trứng (77,6%). Tỉ lệ này phù hợp với một số nghiên cứu của các tác giả khác, nếu khối chửa chưa vỡ có thể bảo tồn vòi trứng cho bệnh nhân.

Các trường hợp chửa đoạn eo và đoạn kẽ không đặt ra chỉ định bảo tồn vòi trứng.

6.      Tính chất khối chửa

Tính chất khối chửa

Số lượng BN

Tỷ lệ %

Chưa rỉ máu

22

14,29

Đang rỉ máu

105

68,18

Đã vỡ

27

17,53

Bảng 6: Tính chất khối chửa

Như vậy có 127 bệnh nhân (82,47%) được chẩn đoán và điều trị phẫu thuật sớm (khối chửa chưa vỡ). Có 27 BN khối chửa đã vỡ (17,53%) được phẫu thuật thành công.

7.      Lượng máu trong ổ bụng

Số lượng máu

< 100 ml

100 - 500 ml

> 500 ml

Số bệnh nhân

33

101

20

Tỷ lệ %

21,43

65,58

12,99

Bảng 7: Lượng máu trong ổ bụng

Có tỉ lệ khá cao các bệnh nhân có từ 100 – 500 mml máu trong ổ bụng (65,58%) phù hợp với số lượng bệnh nhân được chẩn đoán và phẫu thuật sớm trước khi khối chửa bị vỡ. Có 20 BN có hơn 500ml máu trong ổ bụng, phẫu thuật đều thành công ở cả 20 BN này.

8.      Hình ảnh viêm dính do Chlamydia

Có 35 bệnh nhân trong tổng số 166 bệnh nhân có hình ảnh viêm dính do Chlamydia quan sát được trong quá trình phẫu thuật.

Viêm dính do Chlamydia

Số lượng BN

Tỉ lệ %

35

21,08

Không

131

78,92

Bảng 8: Tỉ lệ bệnh nhân bị viêm dính do Chlamydia

Tỉ lệ bệnh nhân có hình ảnh viêm dính do Chlamydia là 21,08% là một tỉ lệ cao. Chlamydia là nguyên nhân hàng đầu gây viêm dính làm hẹp, tắc vòi trứng dẫn đến CNTC.

9.      Cách thức phẫu thuật

Cách thức phẫu thuật

Số lượng BN

Tỷ lệ %

Bảo tồn vòi trứng

40

25,97

Cắt khối chửa

109

70,78

Chuyển mổ mở

3

1,95

Không xử trí gì

2

1,30

Bảng 9: Cách thức phẫu thuật

Có 40 BN đã bảo tồn thành công vòi trứng chiếm 26,31%. 109 bệnh nhân phải cắt khối chửa, 3 BN phải chuyển mổ mở trong đó có 2 BN chửa góc sừng TC và 1 bệnh nhân thể huyết tụ thành nang. Chửa góc sừng tử cung gây chảy máu nhiều và khó cầm máu, thể huyết tụ thành nang gây dính các tạng xung quanh gây khó khăn cho phẫu thuật nội soi.

Có 2 bệnh nhân không tìm thấy khối chửa trong ổ bụng, không xử trí gì. Siêu âm lại sau đó thấy thai về buồng tử cung.

Ngày nay với sự tiến bộ của kĩ thuật nội soi, dụng cụ, gây mê hồi sức, phẫu thuật viên có thể cầm máu bằng dao 2 cực, dao siêu âm, khâu cầm máu, gỡ dính. BN sau mổ phục hồi nhanh và ít biến chứng.

10.  Thời gian nằm viện và điều trị kháng sinh

Thời gian điều trị hậu phẫu trung bình là 3 ngày. Bệnh nhân phục hồi nhanh và giảm thời gian nằm viện,

Sử dụng kháng sinh điều trị dự phòng với tất cả các bệnh nhân. Tất cả các bệnh nhân được sử dụng kháng sinh cephalosporin 1g x 2 lần/ngày. Thời gian sử dụng kháng sinh tương ứng với thời gian nằm viện. Không phát hiện trường hợp nào có nhiễm khuẩn sau mổ.

11.  Biến chứng sau mổ

 Không có BN nào gặp biến chứng sau mổ. Các biến chứng sau mổ được đưa ra đánh giá ba

KẾT LUẬN

Việc chẩn đoán chửa ngoài TC vỡ thường dễ với bệnh cảnh của chảy máu trong ổ bụng điển hình xảy ra đột ngột ở người phụ nữ đang tuổi sinh đẻ, bị đau bụng, rối loạn kinh nguyệt: chậm kinh, rong huyết, kinh có thể ra đúng ngày nhưng ít, đen, kéo dài.

Các ưu điểm của phẫu thuật nội soi: phẫu thuật nhẹ nhàng, chính xác, vết mổ nhỏ, thời gian phục hồi nhanh (BN xuất viện sau 3 ngày), giảm liều lượng và số lượng kháng sinh, giảm các biến chứng do phẫu thuật và sau mổ, tính thẩm mỹ cao.

Với các trường hợp nghi ngờ, nội soi thăm dò chẩn giúp chẩn đoán xác định và điều trị sớm, tăng khả năng bảo tồn vòi trứng cho bệnh nhân vì đa số bệnh nhân vẫn trong độ tuổi sinh đẻ.

Cần chú ý phát hiện sớm các trường hợp mắc Chlamydia, điều trị dứt điểm. Nên khuyên BN làm test Clamydia khi khám phụ khoa định kỳ.

Công Ty Cổ Phần Bệnh Viện Giao Thông Vận Tải

Cơ quan: Công Ty Cổ Phần Bệnh Viện Giao Thông Vận Tải

Điện thoại: 04.37664751

Di động: 04.37669855

Fax: 84 (4) 37661799

Email: info@giaothonghospital.vn

Điạ chỉ: Ngõ 84 Phố Chùa Láng, Láng Thượng, Đống Đa, Hà Nội

® Ghi rõ nguồn giaothonghospital.vn khi bạn phát hành lại thông tin từ website này